2015년도 지역자율형 사회서비스 투자사업 안내

부    록

붙임 1. 공통서식 _ 167

붙임 2. 사업별 서식 _ 204

붙임 3. 참고자료 _ 248

참고 8. 가족수산정 및 보험료 합산 Q&A	441

참고 9. 희귀난치성 질환 목록	443

ARS 결제방법	448

붙임 1. 공통서식(법정서식)

붙임 1. 공통 서식 _

_ 부  록

서식번호	서식명
공통서식 제1호	사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서
공통서식 제2호	사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서
공통서식 제3호	바우처 카드(가상) 발급(재발급) 및 개인정보 제공･활용 동의서
공통서식 제4호	미성년자 바우처 실물카드 발급 동의서
공통서식 제5호	사회복지서비스 및 급여(결정, 변경･정지･중지･상실) 통지서
공통서식 제6호	이의신청서
공통서식 제7호	사회서비스 제공자 등록신청서
공통서식 제7호의1	지역사회서비스 투자사업[ ] 서비스 개요서
공통서식 제8호	사회서비스 제공자 등록대장 (시행규칙 별지 제2호서식)
공통서식 제9호	사회서비스 제공자 등록증 (시행규칙 별지 제3호서식)
공통서식 제10호	사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서 (시행규칙 별지 제4호서식)
공통서식 제11호	사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서 (시행규칙 별지 제5호서식)
공통서식 제12호	사회서비스 제공자 (휴･폐업) 신고서 (시행규칙 별지 제6호서식)
공통서식 제13호	사회서비스 제공자 지위승계 신고서 (시행규칙 별지 제7호서식)
공통서식 제14호	개인정보 수집 및 이용 동의서
공통서식 제15호	사회복지서비스(바우처카드) 신청 안내문(읍･면･동 비치용)
공통양식 제1호	위임장 양식
공통양식 제2호	제공기관 운영 계획서 작성 양식
공통양식 제3호	본인부담금 영수증

[공통서식 제1호]

[별지 제1호서식] <개정 2015.1.1>																		[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																					처리기간 별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계							전화번호
	주소																	휴대전화
																		전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)			동거여부 (미동거 사유)			학력․재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)				취업상태					전화번호 (집/직장)
																	직업			직장명
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자2)	수급자와의 관계		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소				가구 원수		소 득		재 산			월평균 지원금3)			전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함 (부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자) 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보 장 구 분		사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장		① 생계급여 ② 교육급여(학비) ③ 의료급여 ④ 주거급여(현금/현물) ⑤ 자활급여(차상위)
□ 영 유 아 보 육 ･ 유 아 학 비		□ 보육료 지원(어린이집) □ 양육수당(가정양육) □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당 □ 유아학비 지원(유치원)
□ 초･중･고 학생 교육비 지원		① 급식(중식)비 ② 방과후학교 자유 수강권 ③ 고교 학비(입학금,수업료,학교운영비) ④ 교육정보화 지원 (PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [사용‧희망 통신사 : □ KT □ SK 브로드밴드 □ LG 유플러스 □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 가입(예정)자 주민번호 : ]
□아 동․청소년		□ 소년소녀가정보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( )
□한부모가족		□ 아동양육비 □ 추가 아동양육비 □ 교육비(수업료, 입학금) □ 학용품비 □ 생활보조금 □ 청소년한부모 자립지원 (□청소년한부모 아동양육비 □ 청소년한부모 자립촉진수당 □ 청소년한부모 고교생학비 □ 청소년한부모 검정고시학습비 □ 청소년한부모 자산형성계좌(※2010년 가입자에 한함)
□장애인복지		□ 장애인연금 (□ 배우자동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 장애아가족양육지원
□ 장애인활동지원		□ 활동지원급여 (□ 신규신청 □ 갱신신청 □ 변경신청) □ 추가급여 ①1인가구 ②취약가구 ③출산 ④학교생활 ⑤직장생활 ⑥자립준비 ⑦보호자일시부재 ⑧ 가족의 직장․학교생활 □ 긴급활동지원
□노 인 복 지		□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)
□ 사회복지서비스 (바우처)이용권		□ 노인돌봄종합서비스(단기가사서비스) □ 가사간병방문지원 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동가족지원 (□ 발달재활서비스 □ 언어발달지원 □ 발달장애부모 심리상담) □ 산모신생아건강관리지원 □ 지역사회서비스투자사업( )
□ 기 타		□ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여4)( ) □ 차상위본인부담경감 □ 개발제한구역 생활비용 보조 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자이름), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자이름)
감면 및 연계신청
기초생활수급자, 차상위, 장애인 감면신청(대행)		□ TV수신료면제(고객번호: ) □ 전기요금할인(고객번호: ) □ 휴대전화요금 할인(통신사 □ KT □ SK 텔레콤 □ LG 유플러스) □ 도시가스요금할인(사용계약자명: 도시가스사업자명: 고객번호: )
복지서비스 연계 신청		□ 사회복지공동모금회 □ 우선돌봄차상위(* 소득인정액 최저생계비 120%이하)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	보장 구분	금융기관명	계좌번호	비고(사유)5)
						※대표계좌기재
통지방법		□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장 ․ 특별자치도지사 ․ 시장 ․ 군수․구청장 귀하
4) 타법의료급여 등 : 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 5) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[3 면]
안내	신청인(대리 신청인)의 범위
	공통	본인, 가족, 친족6), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기타관계인	기초생활보장, 기초연금, 한부모가족지원		후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)
		영유아보육․유아학비 초·중·고 학생 교육비		후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자
		장애인복지		장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인
		장애인활동지원		시장·군수·구청장이 지정한 자
		청소년지원		청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인
		지역사회서비스투자사업(바우처)		후견인
신청시 구비서식				추가제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초·중·고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여7), 개발제한구역 생활비용 보조)			소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함), 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금, 도시가스요금 영수증(해당자에 한함) 9. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 10. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 11. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 12. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 13. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서
노인, 아동․청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 희망키움통장(Ⅱ))			소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
사회복지서비스이용권 (바우처), 영유아보육․유아학비			사회복지서비스 이용권(바우처)제공(변경) 신청서 (별지 제1호의4서식)
제출하는 곳			관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
6) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척 7) 「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[4 면]

유의사항

1. 보장구분별 처리기한은 기초생활 보장 14일(연장시 30일), 한부모가족 14일, 영유아보육, 유아학비14일, 기초연금 30일, 장애인활동지원 30일, 장애인연금 30일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일, 초·중·고 학생 교육비 지원 70일 이내입니다.

2. ｢사회복지사업법｣ 제44조제1항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항, ｢의료급여법｣ 제23조제1항, ｢기초연금법｣ 제19조, 「장애인연금법」 제17조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조 「한부모가족지원법」제25조의2, 「장애아동복지지원법」제29조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

3. 부정수급으로 적발된 경우 ｢국민기초생활 보장법｣제49조, ｢기초연금법｣제29조제3항,｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢장애인연금법｣ 제25조제3항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제47조 제3항,「한부모가족지원법」제29조, 「장애아동복지지원법」제39조 「의료급여법」제35조제4항 등에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

4. 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자,정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스이용권을 판매․대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

5. ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣제22조ㆍ제23조, 「의료급여법」제3조의3, ｢기초연금법｣제11조, ｢장애인연금법｣제9조제8항, 제11조제4항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제7조제6항 「한부모가족지원법」제12조의4, 「초·중등교육법」제60조의7 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢사회복지사업법｣제58조제2항, ｢기초연금법｣제31조제1항,  ｢장애인연금법｣제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

6. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다

7. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 「사회복지사업법」제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인된 소득․재산, 인적정보 등을 우선 적용 할 수 있습니다.

8. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

9. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국방송공사, 한국전력공사 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 대행하고 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

10. 향후 제공 가능한 복지서비스를 받기 위해 복지서비스 연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보를 제공하는 것에 동의 합니다

11. 초중고 학생 교육비를 제공받기 위해서 본인의 관련 정보를 정부 및 지방자치단체, 기타 정부 및 지방자치단체 지정 기관( PC 설치업체, 인터넷 통신회사)에 제공하는 것에 동의합니다.

12. 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장이「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융·국세·지방세, 토지·건물·선박·차량·주택분양권,국민건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·보훈급여·공무원연금·군인연금·사립학교교직원연금·별정우체국연금, 일용근로자소득내역·사업자등록증,장애여부 및 장애의 정도,고용정보·근로장려금·보건의료정보·노인장기요양보험·쌀소득등보전직접지불금,주민등록전산정보·가족관계증명,출입국,병무,교정, 초·중·고 학생 재학 정보 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[공통서식 제2호]

[별지 제1호의4서식] <개정 2015.1.1>
사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서
신청서비스	□보육료지원 ․유아학비지원 (아이행복카드)		지원 대상자	신청구분
				□ 어린이집 영유아(0∼2세) □ 어린이집 영유아(3∼5세), □ 유치원 유아학비(3∼5세) □ 어린이집 다문화보육료 □ 어린이집 장애아보육료 □ 어린이집 방과후보육료
				□ 어린이집 영유아(0∼2세) □ 어린이집 영유아(3∼5세), □ 유치원 유아학비(3∼5세) □ 어린이집 다문화보육료 □ 어린이집 장애아보육료 □ 어린이집 방과후보육료
				□ 어린이집 영유아(0∼2세) □ 어린이집 영유아(3∼5세), □ 유치원 유아학비(3∼5세) □ 어린이집 다문화보육료 □ 어린이집 장애아보육료 □ 어린이집 방과후보육료
	□ 노인 돌봄 종합서비스		지원 대상자			□ 일반노인 □ 독거노인 □ 부부가구		방문․주간 서비스기산(일)			□ 월 27시간(9일), □ 월 36시간(12일)
								단기가사 서비스기간(시간)			□ 1개월(24시간) □ 2개월(48시간) / □ 실물카드 □ 가상카드
	□가사간병 방문지원 사업		지원대상자			서비스 내용			□ 간병 □ 가사 □ 간병가사
			서비스시간	□ 월 24시간 □ 월 27시간
			신청요건 (1개 선택)	□ 소년소녀가정 □ 중증질환자 □ 희귀난치성질환자 □ 1~3등급 장애인 □ 한부모가족(법정보호세대) □ 조손가정 □ 기타 시군구청장이 인정하는 자
	□장애아동가족지원	발달 재활 서비스	지원대상자			장애유형	□ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)
			장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록
			필요서비스 (중복 시 모두 체크)	□ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동□놀이□심리운동치료 □ 기타 ( )
		언어 발달 지원	지원대상자
			필요서비스 (중복 시 모두 체크)	□ 언어발달진단 □ 언어치료 □ 청능치료 □ 기타 ( )
		발달 장애 부모 심리 상담	지원대상자			자녀와의 관계						□ 부 □ 모 □ 기타( )
			장애 유형 및 등급	장애유형		□ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록(영유아)						장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급
	□산모신생아건강관리 지원사업		지원대상자			출산(예정)일				년 월 일
			지원기간	□ 단태아(2주 12일) □ 쌍생아(3주 18일) □ 삼태아 이상(4주 24일) □ 중증장애인 산모(4주 24일)
			신청요건	기본 지원 대상	□ 소득기준 이하
				예외 지원 대상 (해당자만)	□ 희귀난치성질환산모 □ 여성장애인 산모 □ 결혼이민자 가정 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만취약지 산모 □ 다태아 산모 □ 새터민 산모 □ 미혼모 산모 □ 기타
			서비스 제공 장소	□ 자택 □ 기타
	□지역사회 서비스 투자사업		지원대상자
첨부서류 (이용권 재발급 신청할 경우만 해당)				사회서비스 이용권(이용권이 손상되어 못쓰게 된 경우만 해당										수수료 없 음
「사회복지사업법」제33조의2 및 같은 법 시행규칙 제19조의2와「영유아보육법」제34조의4 및 같은 법 시행규칙 제35조의3제1항, 「유아교육법시행규칙」 제4조,『사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률』 제9조제1항과 제11조제3항 및 같은 법 시행규칙 제3조 제1항과 제4조제3항에 따라 사회복지서비스 이용권의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[공통서식 제3호]

[1면]
바우처 카드(가상) 발급(재발급) 및 개인정보 제공･활용 동의서
발급 대상자	대상자	성명(한글)	(영문)	주민등록번호
대리인	성명	주민등록번호	대상자와의 관계
미성년자 발급동의서	① 징구 ② 미징구	※ 만18세미만 미성년자는 별도 법정 대리인의 동의가 필요
신청 카드	신청구분	□ 신규 □ 재발급	재발급사유	□ 분실 □ 훼손 □ 기타
실물카드	□ 노인돌봄종합서비스 □ 장애인활동지원 □ 가사･간병방문 □ 장애아동재활치료 □ 언어발달지원 □ 지역사회서비스투자-지역개발형 □ 노인돌봄단기가사활동지원서비스
가상카드 (인증번호)	□ 산모･신생아건강관리지원 □ 노인돌봄단기가사활동지원서비스 □ 발달장애인부모심리상담서비스 □ 치매가족휴가지원서비스
실물 카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(배우자)	※ 수령자가 보호자(배우자)인 경우, 성명, 주민번호, 연락처를 기재
성명	주민등록번호	전화번호	-
수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
자택	□□□-□□□	전화번호	-
직장	□□□-□□□	전화번호
＊ 대상사업 : 노인돌봄(종합), 장애인활동지원, 가사간병방문, 장애아동재활치료, 언어발달지원, 지역사회서비스투자 (지역개발형), 노인돌봄단기가사활동지원서비스
가상 카드 (인증 번호) 수령 휴대 전화 번호	가입자	성명	주민등록번호	대상자와의 관계
휴대 전화	전화번호	이동통신사
＊ 대상사업 : 산모･신생아건강관리지원, 지역사회서비스투자-아동인지능력향상서비스, 노인돌봄단기가사활동지원서비스, 발달장애인부모심리상담서비스, 치매가족휴가지원서비스 ＊ 휴대전화 가입자의 범위 : ‘사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서ʼ에 따른 신청인의 범위와 동일 (본인, 배우자, 친족, 기타관계인)
환급 계좌	예금주		은행명	계좌번호
＊ 대상사업 : 노인돌봄(종합), 장애인활동지원, 가사간병방문관리지원, 노인돌봄단기가사활동지원서비스
년 월 일
신청인(대리신청인)	(서명 또는 인)
한국보건복지정보개발원장	귀하

[2면]

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

본 기관(복지부 및 한국보건복지정보개발원)은 ｢사회복지사업법｣ 시행령 25조의 2 (민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및 ｢개인정보보호법｣ 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 예금 계좌, 대상자 자격판정 자료 (신청서, 결과통보서 등에 기재된 기본정보, 금융정보, 장애정보, 가구정보, 소득정보), 개인이력 (서비스 제공이력 )

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차 및 만족도 조사에 활용

○ 바우처의 생성 및 본인부담금 납부･환급 업무에 활용

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 내역 확인 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 전자바우처 사업기간 동안 보유 및 이용됩니다.

○  상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 사회서비스 전자바우처 제도 운영 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○  상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○  고유식별정보 수집에 관한 동의

본 기관은 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

- 사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 계약 및 본인 확인절차

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?            □ 동의함         □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 목적외 이용 또는 제3자 제공에 관한 동의

본 기관은 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 본인부담금 납부･환급 및 만족도조사 업무 수행에 활용

- 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

- 사회서비스 전자바우처 결제를 위한 인증번호 송･수신(SMS)

- 서비스 결제 내역 확인 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

-  국민건강보험공단 및 유사서비스 제공 정부기관에 서비스 중복수혜 및 부정수급 등을 확인하기 위해 개인식별번호 및 서비스 내역 등의 정보제공

※ 목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까    □ 동의함         □ 동의하지 않음

□  휴대전화 관련 개인정보의 제공 및 활용 동의(본인 휴대폰이 아닌 경우)

전자바우처 대상자에 대한 SMS 인증결제 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에  내용을 이해하고 이에 동의합니다.

1. 제공할 개인정보의 내용

- 개인식별정보 (성명, 주민번호), 휴대전화식별정보(휴대전화번호, 이동통신사), 대상자와의 관계

2. 수집정보 활용

- 사회서비스 전자바우처 전자결제를 위한 인증번호 송･수신(SMS)

동의인 :                   (서명)

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리인):              (서명)

(필요시) 법정대리인:                  (서명)         연락처:

[공통서식 제4호]
미성년자 바우처 실물카드 발급 동의서
실물카드 발급 신청인 (지원대상자)	성명(한글)
	주민등록번호
보호자 (법정대리인)	성명(한글)
	주민등록번호					연락처		-
상기 본인(보호자)은 실물카드 발급 신청인의 법정대리인으로서 바우처 카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년 월 일
			보호자 (법정대리인)		(서명 또는 인)
한국보건복지정보개발원장				귀하
작성방법 및 유의사항
① 서비스 신청인(바우처 실물카드 발급 대상자)이 만18세미만 미성년자인 경우에만 작성합니다. ② 실물카드 발급 신청인란에 바우처 카드 발급 대상자 정보를 입력합니다. ③ 보호자(법정대리인)와 카드 발급 신청인과의 관계는 행복e음 등을 통해 공부 상으로만 확인하고 별도의 서류를 제출받지 않습니다.

[공통서식 제5호]

[별지 제6호서식]  <개정 2015.1.1. >

[1 면]

사회복지서비스 및 급여 [

□ 결정(적합) □ 결정(부적합)

] 통지서

□변경·정지․중지․상실

신청인/

세대주

성 명

생년월일

전화번호

휴대전화

주 소

전자우편

신청내용

신청구분

급여․서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 기초생활보장 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지,변경되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

- 중지 : 외국에 최근 6개월간 통산하여 90일을 초과하여 체류하는 경우, 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 및 「치료감호법」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우 등

- 변경 : 수급권자 및 부양의무자의 소득··재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

- 급여감소 : 3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 기초생활수급자는 시중은행·우체국·신협·새마을금고 등 금융권에 수급자 증명서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과  □ 한부모가족     □ 영유아보육     □ 장애인복지     □ 기타(               )급여대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득․재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 부정 수급한 경우 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 장애인연금 지급 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구분	성 명	금융기관	계좌번호
본인
배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과, 장애등급 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼·이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」또는 「치료감호법」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 국외체류기간이 60일 이상 지속된 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계			생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득․재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 아동·청소년복지 대상자 (소년소녀가정보호비 / 그룹홈･가정위탁보호비 / 기타)로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 기초연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 연금지급 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구분	성 명	기초연금 급여액*	금융기관	계좌번호
본인		원
배우자		원

* 이 금액은 예상연금액으로 실지급액과 다를 수 있습니다.

3. 기초연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 거주지역, 세대구성, 소득·재산 등에 변동이 있을 때에는 30일 이내에 관할 읍·면사무소 및 동 주민센터 또는 국민연금공단에 반드시 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 수급권상실, 변경되거나 지급정지 될 수 있습니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 본인 또는 배우자 직역연금 수급권 발생

- 변경：기초연금 급여액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼·이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 기초연금 지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료 감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외), 보장기관의 자료제출 요구 거부·기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

1. 귀하는 위와 같이 노인복지 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 활동지원수급자로 결정되었음을 알려드립니다

2. 귀하의 활동지원 등급과 지급예정 월 한도액 등은 아래와 같습니다.

활동지원등급	등급		인정점수			점
급여의 종류 및 내용	[ ] 활동보조 [ ] 긴급활동지원 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호
월 한도액	월	원		기본급여	월 원
				추가급여	월 원
본인부담금	월	원		기본급여	월 원
				추가급여	월 원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

3. 수급자가 활동지원급여를 받기 위해서는 활동지원기관에 사회복지서비스 및 급여 결정통지서를 제시하여야 합니다.

4. 본인부담금은 기본급여의 본인부담금과 추가급여의 본인부담금 합으로 계산됩니다.

※ 단, 긴급활동지원은 본인부담금이 면제됩니다

5. 법 제33조에 따라 「국민기초생활 보장법」의 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.

6. 「국민기초생활 보장법」의 차상위계층 또는「의료급여법」의 수급자는 시행규칙 [별표 6]에 따라 기본급여의 본인부담금은 6%미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 되고, 추가급여의 본인부담금은 면제됩니다.

7. 활동지원급여 이용 시 기본급여와 추가급여를 합한 총 월 한도액 범위 내에서 활동지원급여 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

8. 활동지원수급자격의 갱신 신청을 하고자 할 경우에는 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치도․시․군․구에 신청하여야 합니다.

9. 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」제32조의 다른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, 「치료감호법」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」제3조의 의료기관에 30일 이상 입원 중인 경우, 「장애인복지법」제32조에 따른 장애 1급 또는 2급에 해당하지 아니하게 된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문․검사요구를 거부․방해․기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다

1. 귀하가 신청한 사회복지서비스 조사·심의 결과 사회복지서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)	본인부담금 (월)	본인부담금 납부계좌	이용권 유효기간
대상자 성명	생년월일

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

2. (본인부담금 납부) 사회복지서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 노인돌봄종합서비스, 가사·간병방문지원사업 : 한국보건복지정보개발원 지정 계좌

- 산모·신생아 건강관리 지원사업, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정계좌

3. (서비스 개시) 사회서비스 이용권(바우처카드, 가상카드 포함) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 단, 노인돌봄종합서비스 중 ‘단기가사서비스ʼ의 경우는 본인부담금 납부 다음 날부터 서비스 이용이 가능합니다.

4. (지원제한) 지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

5. (이용자 준수사항)

- 사회복지서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관·관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시·군·구(읍·면·동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회복지서비스 이용권을 위법·부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업과 가사·간병방문지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 이용자 신고, 행정기관 확인조사, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

1. 귀하는 위와 같이 개발제한구역 생활비용 보조 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하께서는 금년 1월 1일부터 지출한 생활비용 지출내용을 항목별로 아래와 같이 기재한 후 증빙서류를 첨부하여 신청 기관에 제출하여 주시기 바랍니다.

지 출 항 목	금 액(원)
합 계
학 자 금
전 기 료
건강보험료
정보․통신비
기 타

3. 제출된 지출서류를 심사한 후 60만원을 한도로 귀하께서 신청시 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

1. 귀하는 아이돌봄 서비스 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

급여대상자	생년월일	서비스유형	지원유형	보장기간/지원시간
개인별 성명 전체 명시

2. 아이돌봄 서비스는 아이돌봄 홈페이지(https://idolbom.mogef.go.kr)에서 신청 후 본인부담금을 선입금 하신 후 이용하실 수 있습니다. 가까운 서비스 제공기관 및 서비스 이용절차는 대표번호(☎1577-2514) 혹은 아이돌봄 홈페이지(https://idolbom.mogef.go.kr)를 참고하시면 됩니다.

3. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시･군･구(읍·면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 금액은 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준 초과, 여성가족부 및 시도·시군구가 규정한 ‘서비스 이용 준수사항ʼ 위반시 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

1. 귀하는 타법 의료급여 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장유형	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

2. 의료급여대상자로 선정되신 분께는 의료급여증이 발급되며, 의료급여기관에서 의료급여를 받을 때에는 의료급여증과 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시하여야 합니다.

3. 의료급여수급권자는 우선 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 하며, 진료후 필요한 경우에 의료급여의뢰서를 발급받아 상급 의료급여기관을 이용할 수 있습니다.(노숙인 등은 노숙인진료시설로 지정된 의료급여기관에 의료급여 신청)

4. 의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 일수는 다음 각 질환별 연간 365일이며, 불가피하게 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 때에는 사전에 시장․군수․구청장으로부터 연장승인을 받아야 합니다.

- 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환 각 질환별 연간 365일

- 11개 만성 고시질환 각 질환별 연간 365일

- 희귀질환 및 중증질환 및 11개 만성질환에 해당하지 않은 기타 질환을 모두 합하여 연간 365일

5. 의료급여증은 다른 사람에게 빌려주어서는 안되며, 빌려준 경우 관련규정에 따라 처벌을 받게 됩니다.

6. 수급권자의 소득․재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 의료급여의 내용 등이 변경될 수 있으며, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여가 중지 됩니다.

1.  귀하가 신청한 우선돌봄 차상위 자격에 대한 조사･심의 결과 차상위 우선돌봄 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	보호대상자	생년월일
	개인별 성명 전체 명시

2.  귀하는 차상위 계층을 대상으로 하는 각 부처 및 지자체 등의 사업에서 요구하는 자격요건에 해당하는 경우에, 그에 따른 복지혜택을 받을 수 있습니다. 지원가능 사업에 대해서는 관할 시･군･구나 읍･면･동에 문의하여 주시기 바랍니다.

3.  거주지역, 세대구성, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 자격대상자 선정기준을 초과할 시에는 자격이 중지될 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[4 면]
□ 부 적 합
신청내용	보장구분					급여․서비스내용
부적합사유	□ 소득인정액이 선정기준액을 초과 □ 부양의무자 부양기준 초과 □ 수급자격심의결과 수급자격 미인정 □ 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사․심의한 결과 위와 같은 사유로 사회복지서비스․급여의 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득․재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회복지서비스ㆍ급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회복지서비스․급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
□ 변경･정지･중지･상실
□ 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 소득․재산․근로능력 변동 □ 가구원의 사망․출생․현역입대․교정시설 수용 등의 가구원 변동 □ 가구원의 전․출입 등 거주지 변동 등 □ 기타( )
□ 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 □ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 □ 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) □ 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) □ 보장기관의 자료제출 요구 거부·기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 기타( )
□ 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 소득․재산 등 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양사실 확인(부양기준 초과) □ 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 □ 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) □ 보호대상자의 급여 중지 요청 □ 보장기관의 자료제출 요구 거부․기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 장애인활동지원수급자가의료기관에 30일 이상 입원중인 경우 □ 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 □ 기타( )
□ 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 사망 □ 기초연금법 제3조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 □ 국적상실 □ 국외이주 □ 소득･재산 등 선정기준 초과 □ 장애등급의 변경으로 중증장애인(장애인활동지원수급의 경우 1급) 미해당 □ 기타( )
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[5 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회복지서비스 및 급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장․군수․구청장을 거쳐 시･도지사에게, 시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 ･구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 사회서비스 이용권(바우처) 사업 : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 ･구청장에게 신청

6) 우선돌봄차상위 : 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

7) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 시·도지사 소속 행정심판위원회에 서면으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득․재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시･군･구(읍･면･동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담   당   자 : 직급            성명

문의 전화번호

특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[5 면]
기초생활보장 조건부수급자 결정
조건부수급자	대상자	세대주와의 관계	성 명	생년월일	구 분
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
	특이 사항	□ 가구원 일부보장( ) □ 조건부수급자( ) □ 기타( )
	보장 안내	◦ 상기가구원은 근로능력･가구여건･취업상태 등이 기준에 해당하여 조건부수급자로 결정되었음을 통보합니다. ※ 조건부수급자는 일할 수 있는 수급자 중 자활노력을 조건으로 선정된 수급자임 ◦ 조건부수급자로 결정된 가구원은 결정된 날부터 7일 이내 가구별자활지원계획 수립을 위해 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터)에 방문하여 사회복지담당공무원과 상담하셔야 합니다.(전화상담도 가능) ◦ 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 본인의 생계비를 지급받지 못하게 되므로, 불가피한 사유(건강문제 등)가 있는 경우 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터)에 반드시 그 사유를 제시하여야 합니다.
1. 조건부수급자란 「국민기초생활 보장법」 제9조제5항에 근거하여 근로능력 있는 수급자 중 자활사업에 참가할 것을 조건으로 생계비를 지급받는 수급자를 말합니다. 2. 가구별 자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 생계급여 조건을 이행하지 않았으므로 본인의 생계비가 중지될 수 있습니다.(법 제30조제2항) ※ 당초 제시된 조건을 이행한 경우 생계비가 다시 지급됩니다.
읍·면사무소 또는 동 주민센터 조건부수급자, 차상위자활근로자 자활사업 실시기관 자활사업참여 (7일 이내 방문·전화상담) 보고 시･군･구 자활사업의뢰
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[공통서식 제6호]

[별지 제12호서식] <개정 2012.3.5>
이 의 신 청 서								처리기간 별도안내
신청인		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
		주소	(전화번호 : )
대리 신청인		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계
		주 소	(전화번호 : )
이의신청구분			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
□ 처 분 이 있 음 을 안 연 월 일			년 월 일
□ 처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연 월 일			년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
｢국민기초생활 보장법｣ 제38조, ｢한부모가족지원법｣ 제28조, ｢긴급복지지원법｣ 제16조, ｢기초노령연금법｣ 제15조, ｢장애인복지법｣ 제84조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제36조, ｢의료급여법｣ 제30조제1항, ｢장애인연금법｣ 제18조 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제12조제1항 및 ｢민원사무처리에 관한 법률｣ 제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
안 내	1. 시장･군수･구청장이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시･도지사에게 송부합니다. 다만, 기초노령연금 결정에 대한 이의신청은 특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금관리공단이 이의신청을 접수한 날로부터 7일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), 장애인활동지원은 특별자치도지사･시장･군수･구청장이 접수한 날로부터 60일 이내(30이 범위 내 연장가능), 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 시장･군수･구청장이 접수한 날로부터 15일 이내결정통지 처리합니다. 2. 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다.
구비서류	1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초노령연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)						수수료 없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[공통서식 제7호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호 서식]
사회서비스 제공자 등록신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.	(제1쪽)
접수번호		접수일			처리기간	30일
① 서비스 종류	[ ] 가사･간병 방문서비스 [ ] 노인돌봄 방문서비스 [ ] 노인돌봄 주간보호 서비스 [ ] 산모･신생아 방문서비스 [ ] 지역사회서비스 투자사업(세부 사업명: )
② 사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호
주소
전화번호	팩스번호	전자우편주소
③ 대표자 (신청인)	성명	주민등록번호
주소	전화번호
④ 법인	법인명	법인등록번호	등록일
⑤ 지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
⑥ 시설기준	시설면적 m2	통신설비	그 밖의 설비･비품
⑦ 자격기준	대표자 (제공기관의 장)	성명	자격	경력
관리책임자	성명	자격	경력
⑧ 인력기준	제공인력 명
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인 :	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
신청인 제출서류	｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 제9조의 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 확인합니다) 2. 건물등기부등본
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제2쪽)
동의서
본인은 사회서비스 제공자로 등록한 후 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라, 제공하는 사회서비스의 종류･내용, 인력, 시설･장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따른 전담기구(이하 "전담기구"라 한다)에서 운영하는 홈페이지에 제공기관 회원으로 가입하여 그 정보 등을 게시할 것을 서약하며, 전담기구에서 운영하는 홈페이지에 본인이 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 전담기구에서 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
① : 기관에서 제공하려는 사회서비스의 종류에 모두 "√" 표시를 하며, 중복으로 표시할 수 있습니다. * 지역사회서비스 투자사업의 경우에는 세부 사업명도 적습니다. ② : 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다. ③ : 대표자(신청인)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ④ : 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다. ⑤ : 대표자 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호를 적습니다. ⑥ : 시설의 전용면적(제곱미터), 통신설비, 그 밖의 설비･비품의 구비 여부를 적습니다. ⑦ : 대표자(제공기관의 장) 및 관리책임자의 성명, 자격 및 경력을 적습니다. ⑧ : 제공인력의 자격기준을 충족하는 제공인력의 인원을 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				(시･군･구)
	신청서 작성				▶	접 수
									▼
						서면심사 및 실제 조사
									▼
						검토 및 결재
									▼
	등록증 수령	◀				등록증 발급

[공통서식 제7호의 1]

(제3쪽)

지역사회서비스 투자사업 [ 세부 사업명  ] 서비스 개요서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

※ 이 개요서는 지역사회서비스 투자사업의 경우에만 작성합니다.

작성기준

[  ] 1회당      [  ] 1인당      [  ] 그 밖의 기준 (                 )

서비스

공급내용

기본서비스

※ 월단위 프로그램의 내용(이용자에게 매월 제공하는 서비스 영역별 횟수 및 시간을 기재)

(예시)

① 사전검사: 000 검사도구를 이용하여 욕구 파악

② 자존감 회복을 위한 라이프코칭 프로그램 제공

월	회차	서비스내용	서비스장소	서비스시간
2월	1회차	제공서비스 내용을 구체적으로 작성
	2회차
	3회차
	4회차
3월
…	…	…	…	…

③ 서비스 종결

- 000 검사도구를 이용해 서비스 효과 측정

- 그룹 내 롤링페이퍼 및 인생계획서 작성

- 종결리포트를 작성하여 부모에게 제공

부가서비스

※ 부가서비스 내용 및 제공횟수, 시간을 기재

(예시)

① 부모상담: 월1회 1시간

서비스 단가 및 산출근거

구분

단가

산출근거

기본서비스

부가서비스

서비스 제공주기 및 시간

[  ] 월 (  )회, 회당 (   )분

[  ] 주 (  )회, 회당 (   )분

서비스 제공기간

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[공통서식 제8호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
사회서비스 제공자 등록대장
									(앞쪽)
사회서비스 제공자	기관명
	서비스 종류		등록 신청일			등록 결정일
	등록번호				사업자등록번호
	소재지
	폐업일				폐업 사유
대표자	성명				주민등록번호
	법인명				법인등록번호
	전화번호				팩스번호
	주소
시설	시설 면적
설비	사무실			통신설비			그 밖의 설비･비품
자격	대표자 (제공기관의 장)	성명		자격			경력
	관리책임자	성명		자격			경력
인력	제공인력 명
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
변경사항
연 월 일	구 분 (변경신청 내용)	세부 변경내용	신청인	기록자 □

[공통서식 제9호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]

사회서비스 제공자 등록증

1. 등록번호:

2. 기 관 명:

3. 서비스 종류:                         (세부 사업명:             )

4. 대표자 성명:

5. 소 재 지:

6. 사업자등록번호:

｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제4항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자로 등록되었음을 확인합니다.

년       월       일

시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]

[공통서식 제10호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	30일
사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호
주소
전화번호	팩스번호	전자우편주소
대표자 (신청인)	성명	생년월일
주소	전화번호
변경신청 내용	변경사항	변경 전	변경 후
[ ] 사회서비스 제공자 (제공기관) 명칭
[ ] 사업자등록번호
[ ] 지급계좌
[ ] 주소(소재지)
[ ] 전화번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인 :	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 변경사항을 확인할 수 있는 서류(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음할 수 있습니다) 1부 2. 사회서비스 제공자 등록증	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[공통서식 제11호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
신청인	기관명	사업자등록번호
대표자	생년월일
소재지	전화번호
신청내용	등록번호	등록일
재발급 신청 사유 ［ ］분실 ［ ］훼손
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	사회서비스 제공자 등록증 (등록증이 손상되어 못 쓰게 된 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	서면심사	□	검토 및 결재	□	등록증 재발급	□	등록증 수령
신청인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[공통서식 제12호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]
사회서비스 제공자	[ ] 폐업 [ ] 휴업	신고서
※ 아래의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
① 신고인 (대표자)	성명	생년월일
주소		전화번호
② 사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호
등록번호	전화번호
소재지
③ 폐업･휴업일	폐업일	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
④ 폐업･휴업 사유
⑤ 연락처 (폐업･휴업 후)	성명	주소
전화번호	휴대전화번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제18조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 폐업 또는 휴업을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	1. 폐업･휴업을 결의한 이사회의 회의록 사본(법인만 제출합니다) 1부 2. 이용자에 대한 조치계획서 1부 3. 사회서비스 제공자 등록증(폐업하는 경우에만 제출합니다)
작성방법
①: 신고인(대표자)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다. ②: 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호, 사회서비스 제공자 등록번호, 전화번호 및 소재지를 적습니다. ③: 폐업하려는 날짜 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ④: 폐업하거나 휴업하려는 사유를 적습니다. ⑤: 폐업 또는 휴업 후의 연락처(성명, 주소, 전화번호 및 휴대전화번호)를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[공통서식 제13호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]
사회서비스 제공자 지위승계 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호				접수일						처리기간	7일
승계하는 사람		성명								생년월일
		주소								전화번호
승계받는 사람		성명								생년월일
		주소
사회서비스 제공자		기관명
		서비스 종류		(세부 사업명: )						등록번호
		소재지								전화번호
승계일					승계 사유		［ ］영업 양도･양수 ［ ］상속 ［ ］그 밖의 사유( )
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 지위를 승계한 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고인(대표자)									(서명 또는 인)
시장･군수･구청장									귀하
신고인 제출서류	1. 사회서비스 제공자 등록증 2. 다음의 구분에 따른 서류(전자문서를 포함합니다) 가. 양도･양수의 경우 1) 양도･양수 계약서 사본 등 양도･양수 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 2) 양도인의 인감증명서 1부. 다만, 양도인의 행방불명(｢주민등록법｣상 무단전출을 포함합니다) 등으로 양도인의 인감증명서를 첨부하지 못하는 경우로서 시장･군수･구청장이 사실확인 등을 통하여 양도･양수가 이루어졌다고 인정할 수 있는 경우 또는 양도인과 양수인이 신고관청에 함께 방문하여 신고를 하는 경우에는 인감증명서를 제출하지 않을 수 있습니다. 나. 상속의 경우: ｢가족관계의 등록 등에 관한 법률｣ 제15조제1항에 따른 가족관계증명서와 상속 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 다. 그 밖의 경우: 지위승계 사유별로 해당 사실을 확인할 수 있는 서류 1부												수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[공통서식 제14호]

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

보건복지부는 ｢사회복지사업법｣ 시행령 25조의 2 (민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및 ｢개인정보보호법｣ 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격･면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보,금융정보)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 바우처의 지불･정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 전자바우처 사업기간 동안 보유 및 이용됩니다.

○  상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 사회서비스 전자바우처 제도 운영 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○  상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를 제공할 수 있는 제공인력이 될 수 없음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

- 사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 계약 및 본인 확인절차

- 사회서비스 제공업무의 지방자치단체 관리･감독을 위한 신상･자격･면허 보고 및 정보제공

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?            □ 동의함         □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 목적 외 이용 또는 제3자 제공에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 사회서비스 제공인력에 대한 지방자치단체 관리･감독을 위한 정보제공

-  정부 재정 지원 일자리 현황 관리 및 참여자 중복수혜 방지, 관련 성과관리를 위해 고용노동부(일모아시스템)에 정보제공

- 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

- 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

- 국민건강보험공단 및 유사서비스 제공 정부기관에 서비스 부정수급 등을 확인하기 위해 개인식별번호 및 서비스 내역 등의 정보제공

- 사회보험 관리주체(국민연금공단, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등)에 4대 보험 가입여부를 확인하기 위해 개인식별번호 등 정보제공

※ 목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까    □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

동의인:                (서명)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[공통서식 제15호]

사회복지서비스(바우처카드) 신청 안내문

(읍･면･동 비치용)

1.  전자바우처 카드로 시행되어지는 사회복지서비스(노인돌보미, 중증장애인활동보조, 가사간병방문관리지원, 지역사회서비스투자사업, 장애아동재활치료)는 반드시 보건복지정보개발원에서 발급하는 바우처 카드를 발급받으셔야 서비스를 이용할 수 있습니다.

-  카드가 수령지로 직접 배송되므로 수령을 거부하시거나 폐기하시면 서비스를 받는데 차질이 생깁니다.

2.  발급된 카드는 반드시 서비스 대상자 및 보호자가 보관하고, 타인에게 대여 또는 양도를 할 수 없습니다.

3.  카드 분실에 주의하시고 분실하신 경우 즉시 재발급 신청을 하시면 됩니다.

-  바우처 카드에 바우처 이용권이 담겨 있으므로 바우처 카드가 없는 경우 원칙적으로 서비스 이용 불가

-  별도의 수수료 없이 국고보조금으로 바우처 카드 재발급 비용을 충당하고 있어 카드 분실로 인한 추가 비용이 발생하지 않도록 바우처 카드 보관에 유의

4.  바우처 카드로 다양한 사회서비스의 이용이 가능하므로 현재 받고있는 서비스가 종료되더라도 바우처 카드 보관 필요

5.  사회서비스 전자바우처 포털(www.socialservice.or.kr)에서 회원가입 후 서비스 대상자별 바우처 잔량 및 사용내역 등을 조회할 수 있습니다.

[공통양식 제1호 (위임장 작성 예시)]

위  임  장

위임인(위임 하는 사람)

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

전 화  번 호 :

대리인(위임 받는 사람)

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

전 화  번 호 :

위임인(신청인)과의 관계 :

상기 위임인 000은 “사회서비스 이용 및 이용권과리에 관한 법률” 제16조(제공자 등록)에 관련한 모든 사항을 대리인 000에게 위임합니다.

※  “주민등록법” 제37조제9호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다.

20    .    월    일

위임인 :  0   0   0    (인)

[공통양식 제2호(사회서비스 제공자 사업운영 계획서)]

(                   사업명 ) 운영 계획서

1. 기관 및 사업 개요

기관명			사업자등록번호
제공기관 장
사 업 명			사업코드
제공기관 유형	영리 / 비영리		바우처사업시작연도
서비스제공지역	○ 시･도:	○ 시･군･구: ※ 사업을 수행하고자 하는 시･군･구를 모두 명시 ex) 종로구, 중구, 은평구, 노원구 .

※ 기관유형은 해당란에 √ 표기

2. 인력확보 및 4대보험 가입

○ 제공기관의 장(대표자) :

성 명	주민등록번호	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 임원 명부 (법인인 경우):

성 명	주민등록번호	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 관리책임자 : 00명

성명	주민등록번호	역할	경력 및 자격

○ 제공인력 : 00명

채용인원					추가 채용 계획
고용형태 근무시간	소계	정규직	비정 규직	개인 사업자	고용형태 근무시간	소계	정규직	비정 규직	개인 사업자
소계					소계
월 40시간 미만					월 40시간 미만
월 40시간 이상 ∼60시간 미만					월 40시간 이상 ∼60시간 미만
월 60시간 이상					월 60시간 이상

- 제공인력 자격･경력 현황

※  주의 : 가사간병방문관리사지원사업, 노인돌봄종합서비스, 산모신생아건강관리사지원사업과 제공인력 공동이용 불가

성명	주민등록번호	근로계약 체결 여부	필수 인력 여부*	자격증 보유현황 (참여사업 자격기준 해당자격만 기재)				학력사항 (자격기준 해당사항만 기재)			경력사항
				자격증명칭	발급 기관명	발급 연월일	국가자격/공인자격/등록자격**	학교	학과 및 학위***	졸업 연월일	근무지	근무 기간	업무 내용
		○	○
		×	×

* 등록기준 충족 조건인 3명에 해당되는 제공인력을 표시
- 지자체는 서비스 프로그램 내용을 확인 후 필수 자격 3명에 대해 확인
** 국가자격증, 공인 민간자격증, 등록 민간자격증 중 택일하여 기재
*** 학위는 전문학사/학사/석사/박사를 구분하여 기재

3. 시설확보 현황

○ 서비스 유형 : □ 재가방문형 □ 집단활동형 □ 기관방문형

구분	면적	자가	임차	소재지 주소 등
사무실
전용시설(33㎡이상)

추가확보 시설	사용조건	시설관리 기본정보
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처

☆ 전용공간(33㎡) = 주공간 + 추가공간으로 오인할 우려가 있어 수정이 필요

[작성방법]

- 구  분 : (사무실) 등록기관 전체 작성, (전용공간) 기관방문형만 작성

- 전용공간

(주 공간) 자가나 임차 시 작성 / 소재지별로 구분하여 작성 / 임대차계약서, 평면도 등 증빙서류 제출

(기타 공간) 학교, 사회복지기관 등 활용 시 작성

･ 증빙서류 제출 불 필요

･ 현황만 제출하되 이용하고 있는 공간 전체를 작성

- 관리기관 현황 : 학교, 사회복지기관 등 활용 시 작성(기관명, 담당자명, 연락처 기록)

4. 필수장비 확보현황

구분	인터넷	컴퓨터	전화	fax 기기	단말기* (보유/계획)	사무집기
확보여부					/

* 단말기의 경우 보유현황 및 없다면 보유계획(or 신청 여부로 확인)

5. 협력기관 현황

기관명	소재지	역 할	연락처

* 협약서 첨부

6. 기타(지자체 요구 사항)

[공통양식 제3호]

본인부담금 영수증

(제공기관 보관)

거래번호 :

서비스명 :

이용자명 :                (서명)

금    액 : 서비스 가격               원
정부 지원금               원
본인 부담금               원

위 본인부담금(      원)을 2015년   월    일

수령하였습니다.

년     월      일

◯◯◯◯제공기관 대표 (인)

본인부담금 영수증

(이용자 보관)

거래번호 :

서비스명 :

이용자명 :                (서명)

금    액 : 서비스 가격               원
정부 지원금               원
본인 부담금               원

위 본인부담금(      원)을 2015년   월    일

수령하였습니다.

년     월      일

◯◯◯◯제공기관 대표 (인)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

※ 이용자 서명은 보호자 서명으로 대체 할 수 있음

붙임 2. 사업별 서식

붙임 2. 사업별 서식 _

서식번호	서식명
사업별 서식 제1호	사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서
사업별 서식 제2호	사회서비스 이용자 본인부담금 미납에 따른 중지 신청서
사업별 서식 제3호	초기상담기록지
사업별 서식 제3-1호	초기상담기록지(장애인보조기기렌탈서비스)
사업별 서식 제3-2호	초기상담사진(장애인보조기기렌탈서비스)
사업별 서식 제4호	서비스 제공계획서
사업별 서식 제4-1호	서비스 제공계획서(장애인보조기기렌탈서비스)
사업별 서식 제5호	사업 기준정보 관리(양식)
사업별 서식 제6호	지역사회서비스투자사업(지역개발형바우처) 종료(예정) 안내문(예시1)
사업별 서식 제7호	지역사회서비스투자사업(지역개발형바우처) 종료(예정) 안내문(예시2)
사업별 서식 제8호	사회복지서비스 이용안내문
사업별 서식 제9호	사회복지서비스 연장(종료)통보서
사업별 서식 제10호	사회서비스 제공(이용)계약서(예시)
사업별 서식 제11호	서비스 제공 기록지(예시)
사업별 서식 제12호	자체사업 계획 변경 승인 요청서(시･군･구용)
사업별 서식 제13호	자체사업 계획 변경 승인 요청서(제공기관용)
사업별 서식 제14호	2015 지역사회서비스투자 신규사업(자체개발사업) 사업 신청서
사업별 서식 제15호	지역사회서비스투자 신규사업(자체개발사업) 사업계획 요약서
사업별 서식 제16호	지역사회서비스 투자(자체개발사업) 사업계획서
사업별 서식 제17호	사업추진 실적(현황) 보고서

[사업별 서식 제1호]

사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서

안녕하십니까?

귀하가 00년 00월 00일 신청하신 지역사회서비스투자사업(000000사업)이용 시 유의사항 및 준수사항에 대해 아래와 같이 알려드립니다.

1.  “사회서비스 이용 및 이용권관리에 관한 법률” 제15조에 따른 이용자 준수사항을 준수하셔야 합니다. 동 사항을 위반할 경우 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금을 받을 수 있음을 알려드립니다.

[이용자 준수사항]

1.  사회서비스 이용권(바우처카드, 전자카드 포함)을 정당한 권리가 없는 자에게 판매 대여하거나 그 권리를 이전하여서는 안된다.

2.  사회서비스이용권을 사용할 때에 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스를 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 물품도 제공자로부터 받아서는 아니 된다.

2. 회당결제 방식(예외, 장애인보조기기렌탈서비스, 맞춤형 건강관리서비스)에 따라 이용자는 서비스 이용 당일 반드시 바우처 카드를 소지하여야 하며, 원칙적으로 바우처카드 미소지자는 서비스를 제공받을 수 없음을 알려드립니다.

3. 본인부담금의 장기미납(2개월) 및 2개월간 바우처 결제실적이 없는 경우 별도의 조치 없이 해당 서비스의 이용자격이 상실될 수 있음을 알려드립니다.

4. 아울러 제공인력에 대한 폭력, 성폭력 등 부당한 해위를 한 사실이 확인된 경우 해당 서비스 이용자격이 상실되고, 관련법에 따른 민형사상 처벌을 받을 수 있음을 알려드립니다.

감사합니다.

20  년   월   일

특별자치시장･도지사･시장･군수･구청장

지역사회서비스 투자사업(0000서비스) 신청인(또는 대리인) (   )는 위의 사항을 관계 공무원으로부터 안내 받았으며 동 사항을 준수할 것을 확인합니다.

20   년   월   일

신청인(대리인)                 (서명 또는 인)

[사업별 서식 제2호]

사회서비스 이용자 본인부담금 미납에 따른 중지 신청서
사업명(사업코드)
제 공 기 관 명
이 용 자 명
이용자 생년월일
서비스이용기간
본인부담금 미납 기간
중단요청 사유
지역자율형 사회서비스 투자사업 안내에 따라 본인부담금 미납에 의한 서비스 이용 자격 정지를 요청하오니 조치하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

[사업별 서식 제3호]

초 기 상 담 기 록 지(지역사회서비스 투자사업)

관리 번호		성명			상담일시	. . .( : )
생년 월일		상담장소	□ 가정방문 □ 기관내방 □		전화 번호	(집)
						(H.P)
주 소					보호자 연락처
보호자	관계( )
대상구분	□ 수급자 □ 한부모가정 □ 다문화가정 □ □ □				서비스 가격	본인부담금 : 원 정부지원금 : 원
상담 내용	□ - □ - □ 기타 -
상담결과 및 조치사항	□ □ □ □
<안내사항>
제공기관 :				상담자 : (서명)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

[사업별 서식 제3-1호]

초 기 상 담 기 록 지

(지역사회서비스 투자사업 – 장애인 보조기기 렌탈 서비스)

관리번호		상담일시	. . . ( : )		상담장소		□ 자택 □ 제공기관 □ 기타
성명					생년월일
					취학여부		□ 미취학 □ 초등학교 □ 중․고등학교
주 소					연락처		(집)
							(H.P)
보호자	이용자와의 관계( )				보호자 연락처
가구상태	□ 일반 □ 수급자 □ 차상위 □ 한부모가정 □ 다문화가정 □ 기타( )
장애유형	장애등급 급				서비스 가격		□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급
	□ 지체 □ 뇌병변 □ 척수장애 □ 근디스트로피 □ 중복장애 □ 기타						본인부담금 : 원/월 정부지원금 : 원/월
상담 내용	아동상태	☞ 아동상태, 생활패턴 등에 대한 상담 또는 관찰내용 등을 기록
	욕구사항	☞ 아동 및 보호자의 요구․ 희망사항, 문의사항 및 상담자의 전문적 조언 내용 등을 기록
	기 타	☞ 기타 안내사항 및 특이사항 등을 기록
상담결과 및 조치사항	필 요 한 보 조 기	☞ 아동 상태, 생활패턴 등에 따라 필요한 보조기기를 우선순위대로 기재 ① ② ③ ④
	렌탈예정 보 조 기	☞ 실제 렌탈 하기로 결정한 보조기기를 기재 ① ② ③ ④
	치수측정 결 과	☞ 측정 결과를 적합한 방법으로 기재
	납품․인도 예 정 일					납품․인도 장 소
	담 당 제공인력	☞ 대상 이용자에 대한 서비스를 담당할 제공인력을 지정 (성명) (연락처)
	기 타
제공기관 :				상담자 : (서명)

☞ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 일부 변경하여 사용 할 수 있으나, 상기 기술된 내용은 반드시 포함되도록 것

[사업별 서식 제3-2호]

장애인 보조기기 렌탈 서비스 초기상담 사진

이 용 자		상담일자		상담자
사 진 ①	☞ 초기 상담 시점의 아동상태, 사용 중인 보조기기 등 서비스 제공계획 수립에 참고할 사진 첨부 (개인정보보호 차원에서 이용자 얼굴 등이 나타나지 않게 촬영해도 무방함)
사 진 ②

[사업별 서식 제4호]

서비스 제공계획서
이 름		생년월일			. . .
주 소		연 락 처			(집)☎
					(휴)☎
서비스명		제공 방법			재가방문 : 1/1 지도 기관방문 : 10명 단위 집합교육
서 비 스 목 적
서 비 스 내 용	○
서 비 스 제 공	□ 서비스 제공 : 월 회(주 회)/회당 분 □ 제 공 일 정 : 매주 요일( 시 분에서 ∼ 시 분까지)
서 비 스 가 격	□ 서비스가격 : 원 - 정부지원금 : 원(바우처 지원) , - 본인부담금 : 원
	□ 납부방법 - 본인부담금 : 서비스 개시전 이용자가 제공기관에 사전납부(계좌납부) ▶납부계좌 : 000-0000-000-00, 00은행 (예금주 : 0000제공기관) - 정부지원금(바우처 지원) ▶ 서비스 제공비율에 따라 결제(해당 월 서비스의 50%이하 제공시 지원액의 50%결제, 50%초과 제공시 지원액의 100% 결제 가능)
계약기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
<서비스 제공계획>
□ □			□
제공기관명	:		제공인력	: (서명)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

[사업별 서식 제4-1호]

서비스 제공계획서

(지역사회서비스 투자사업 – 장애인 보조기기 렌탈 서비스)

관리번호			계약일자		. . .			담당 제공인력
성명					생년월일
					취학여부		□ 미취학 □ 초등학교 □ 중․고등학교
주 소					연락처		(집)
							(H.P)
보호자	이용자와의 관계( )				보호자 연락처
장애유형	장애등급 ( ) 급 / □ 지체 □ 뇌병변 □ 척수장애 □ 근디스트로피 □ 중복장애 □ 기타
계약기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 ☞ 1년 단위로 작성(연장시, 새로 작성)
서비스 가격	월 ( )원 - 정부지원금 원 - 본인부담금 원				본인부담금 납부		납부방법 : □ 개발원선납 □ 제공기관계좌 □ 기타
							납부일자 :
							납부계좌 :
렌탈품목	① (품명) (규격) ☞ 정해진 규격 또는 모델명, 제조사 등을 기재 ② (품명) (규격) ③ (품명) (규격)
서비스 제공계획	서 비 스 개시일자			☞ 서비스가 시작된 날짜를 기재	정기점검 일 자		(1차) ☞ 예정일을 기재(연간 최소 2회 이상 사전지정) (2차) (3차)
	수시점검, 맞춤지원 계획			▪ ▪
	불만처리, 품질관리 계획			▪ ▪
	기타			▪ ▪
제공기관 :		제공인력 : (서명)				(확인자)관리책임자 (서명)

☞ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 일부 변경하여 사용 할 수 있으나, 상기 기술된 내용은 반드시 포함되도록 것

[사업별 서식 제5호(시도관리용)]

☞ 2015년부터 안전관리기준 항목 추가 기재

[사업별 서식 제6호]

지역사회서비스투자사업(지역개발형바우처) 종료(예정)안내문(예시 1)
1. 현재 귀하께서 이용하고 계신 사회복지서비스의 바우처 지원기간이 20 년 월 일로 종료됨에 따라 해당 서비스에 대한 정부 지원은 중단될 예정입니다. 2. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 정부 지원은 최대 1회에 한해 연장 가능합니다. - 다만 바우처 지원기간 종료 월부터 계속해서 이용하고 계신 서비스에 대한 바우처 지원을 받으시려고 하시는 경우 20 년 월 일까지 첨부 서류를 지참하셔서 읍･면･동사무소에 서비스를 재신청하셔야 합니다. ※ 해당 기간이 지난 후에도 재신청은 가능하나, 매월 ○○일 이전에 재신청하신 경우 다음달부터, 매월 ○○일 이후에 재신청･전송한 경우 다음달부터 바우처 지원기간이 연장됩니다. - 또한 지원 이용자 선정은 예산 여건이나 우선순위 등을 감안하여 이루어지므로 귀하께서 신청하신 경우에도 지원기간이 연장되지 않을 수 있음을 알려드립니다. 이와 함께 예산 조정이나 정책변경이 있는 경우 서비스 내용이 변경되거나 조기에 중지될 수 있음을 알려 드립니다. - 정부 지원이 중단되더라도 이용하고 계신 서비스는 제공기관과의 계약에 의해 전액 본인부담으로 계속 이용할 수 있습니다. 3. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 이용대금 결제를 서두르셔야 합니다. - 귀하께서 소지하고 계신 바우처 카드의 정부 지원 금액은 바우처 지원기간 종료 예정일로부터 30일 이내에만 사용이 가능하며 이후에는 사용하실 수가 없으니, 결제가 늦어지지 않도록 유의하여 주시기 바랍니다. ※ (예시) 바우처 지원기간 종료 예정일이 20 년 월 일인 경우 20 년 월 일까지는 바우처 카드를 통한 정부 지원액 결제가 가능하나 그 이후에는 정부 지원금이 자동 소멸되어 결제가 불가합니다. - 다만 향후 다른 지역사회서비스 이용시 현재 가지고 계신 바우처 카드는 지속 사용이 가능하오니 바우처 카드를 잘 보관하여 주시면 감사하겠습니다. 4. 위 내용 중 보다 자세한 안내가 필요하시거나 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 사무소 또는 관할 시･군･구에 연락하여 주시기 바랍니다.
첨부 서류

[사업별 서식 제7호]

지역사회서비스투자사업(지역개발형바우처) 종료(예정) 안내문(예시 2)

1.  현재 귀하께서 이용하고 계신 사회복지서비스의 바우처 지원기간이 20  년  월  일부터 종료됨에 따라 해당 서비스에 대한 정부 지원은 중단될 예정입니다.

-  바우처 지원기간이 종료된 이후에는 해당 서비스에 대한 정부 지원 연장신청이나 재신청은 불가합니다.

-  다만 귀하께서 계속 서비스를 이용하고자 하는 경우에는 해당 제공기관과의 계약을 통해 전액 본인부담으로 이용할 수 있습니다.(일부 기관 제외)

2. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 이용대금 결제를 서두르셔야 합니다.

-  귀하께서 소지하고 계신 바우처 카드의 정부 지원 금액은 바우처 지원기간 종료 예정일로부터 30일 이내에만 사용이 가능하며 이후에는 사용하실 수가 없으니, 결제가 늦어지지 않도록 유의하여 주시기 바랍니다.

※  (예시)  바우처 지원기간 종료 예정일이 20  년  월  일인 경우 20  년  월  일까지는 바우처 카드를 통한 정부 지원액 결제가 가능하나 그 이후에는 정부 지원금이 자동 소멸되어 결제가 불가합니다.

-  다만 향후 다른 지역사회서비스 이용시 현재 가지고 계신 바우처 카드는 재활용이 가능하오니 바우처 카드를 잘 보관하여 주시면 감사하겠습니다.

3.  그동안 서비스를 이용해 주신 여러분께 감사드리며, 향후에도 끊임없는 사업 개발과 보다 더 나은 서비스로 여러분들의 복지향상을 위해 더욱 노력하겠습니다.

4.  위 내용 중 보다 자세한 안내가 필요하시거나 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 사무소 또는 관할 시･군･구에 연락하여 주시기 바랍니다.

[사업별 서식 제8호]

사회복지서비스 이용안내문 (○○○서비스)

【사회복지서비스 이용 안내사항 】

1.  서비스이용자는 상기의 서비스종류(노인돌봄종합서비스, 장애인활동지원서비스, 산모신생아건강관리서비스, 지역사회서비스투자사업) 중 통보서에 표기된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

2.  서비스이용자는 제공기관 정보를 참조하여(뒷면) 본인에게 필요한 사항을 해당 서비스제공기관과 상담한 후, 적절한 기관을 선택하여 계약을 체결하셔야 합니다.

3.  서비스이용자는 제공받은 바우처를 이용하여 서비스를 제공받을 수 있으며, 바우처를 초과하는 비용은 본인이 부담하셔야 합니다.

4. 바우처카드는 타인에게 대여 또는 양도를 하실 수 없습니다.

5.  지역사회서비스는 1인당 연간 2개 까지만 바우처로 이용할 수 있으며, 2개월간 결제 실적이 없는 경우 중단될 수 있습니다.

6. 예산조정, 정책변경 등 사유가 있는 경우 서비스 변경 또는 조기에 중지될 수 있습니다.

7. 서비스별 지원기간까지 서비스 이용이 가능하며 그 기한이 만료시 서비스는 자동 종료됩니다.

(반드시 서비스별 지원기간을 확인하시기 바랍니다).

▣ 서비스 내용 및 바우처

서비스내용	▶ 해당 사업 서비스 내용 명시
바우처가격	서비스 총 가격 : 월 000만원 바우처 지원액 : 월 00만원(정부지원) 본 인 부 담 금 : 월 00,000원
본인부담금	정부에서 지원하는 월00만원을 제외한 추가금액은 본인이 부담합니다. 귀하가 납부할 금액은 월 00만원(본인부담금)입니다. 납부는 서비스가 시작되기전(매월 00일)까지 납부계좌로 납부하셔야 합니다. * 부득이 현금 납부시에는 영수증을 발급받아 보관하셔야 합니다.

♣  위 내용 중에서 보다 더 자세한 안내가 필요하시거나 서비스 이용과정에서 문의사항 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 해당 시･군･구에 연락 주시기 바랍니다.

♣ www.socialservice.or.kr에서 제공기관 검색, 바우처 잔량 등 확인 가능

※ 보다 자세한 정보는 사회서비스 전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)에서 찾아보실 수 있습니다.
(인근지역 서비스 제공기관 현황, 제공기관 품질평가 결과 등) 정책과 요청 사항

사회복지서비스 제공기관 안내

기관명	주 소(홈페이지)	전화번호

[[사업별 서식 제9호]

□ 연장 사회복지서비스 통보서 □ 종료
서비스 (보호) 이용자	성 명				생년월일
	주 소		(전화번호: )
	신청사유		주요문제 및 욕구				필요서비스
신청인	성 명				보호이용자와의 관계			전화번호
재판정결과	□ 사회복지서비스 제공 신청 결과
	□ 연 장	서비스 유형
		본인부담금		사회복지서비스 이용안내문 참조
		서비스 제공기관		사회복지서비스 이용안내문 참조
		바우처 제공기간		년 월 일 부터 년 월 일 까지
		서비스(보호) 안내		- 귀하께서 이용하신 사회복지서비스 바우처 지원기간이 위와 같이 연장 되었음을 알려드립니다. - 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생시에는 즉시 시･군･구(읍･면･동) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 상기 변동사유 이외에 예산 조정이나 정책변경이 있는 경우 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려드립니다. - 아울러 바우처를 더 이상 이용할 수 없거나 이용하지 않기를 희망하는 경우 즉시 관할 시･군･구(읍･면･동)에 신고하여 주시기 바랍니다.
	□ 종 료	종료 사유
		바우처 종료기간		년 월 일 부터 년 월 일 까지
		종료 안내		- 귀하의 바우처 지원기간이 종료된 이후에는 해당 서비스에 대한 정부 지원은 중단될 예정이며, 귀하께서 계속 서비스를 이용하고자 하는 경우에는 제공기관과의 계약을 통해 전액 본인 부담으로 이용할 수 있습니다. - 아울러 이미 지원된 바우처 카드 정부 지원금액은 종료 다음 월까지 유효하기 때문에 결제가 늦어지지 않도록 유의하시기 바라며, 현재 가지고 계신 바우처 카드는 추후에 사용가능하오니 잘 보관하여 주시면 감사하겠습니다.
비 고				※ 처리기한 경과사유 등
사회복지사업법 제33조의4의 규정에 의거 사회복지서비스 재판정 결과에 대해 위와 같이 결정되었음을 통보하며 통보된 결과에 대하여 문의 또는 상담이 필요한 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세하게 안내해 드리겠습니다. 년 월 일 담당자 : 직 성명 (연락처 : ) 시장･군수･구청장 (인)

[사업별 서식 제10호]

사회서비스 제공(이용)계약서 (예시)

○ 서비스 대상자(갑)

성  명 :                     (인),  생년월일  :           -

주  소 :

연락처 :

○ 대리인(보호자)

성  명 :                     (인) (“갑”과의 관계 :       )

주  소 :

연락처 :                          (E-mail :            )

○ 서비스 제공기관(을)

시설명 :                     (대표자 :            인)

주  소 :

○ 계약기간 :      년   월   일 ~      년   월   일

○  서비스 종류, 내용, 제공시간, 제공횟수 등 구체적 사항은 “사회서비스제공계획서” 와 같다.

상기 당사자(이하 “갑”, “을”이라 한다) 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 사회서비스 제공(이용)계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다.

- 다    음 -

제1조(서비스 제공)

① “을”은 사회서비스 이용 및 이용권관리에 관한 법률 및 지역자율형사회서비스 투자사업 시행지침(이하 “시행지침”이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, “갑”의 일상생활에 필요한 사회복지서비스(이하 “서비스”라 한다)를 상기의 “사회복지서비스 제공계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “을”은 서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 서비스 제공자(제공인력)를 배치한다.

③ “을”은 사회서비스 대상인정서 상의 서비스 종류와 내용의 범위 내에서 해당 시･군･구청(이하 “시･군･구청”이라 한다)에서 통보한 “사회복지서비스 신청결과 통보서”를 참고하여 서비스 계획을 수립하여 서비스를 제공하고 제공한 서비스 내용을 서비스 제공 기록지에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등)

① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간동안 발생하며, 당사자간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “갑”의 해약 통지나 사망으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약할 수 있다.

1. “갑”이 계약 해지를 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 3일 전에 하여야 한다.

2.  “을”이 사회복지서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “갑”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 3일 전에 하여야 한다.

④ 일시적인 병원 입원, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(사회서비스 비용)

① 사회서비스 비용은 사회서비스 가격기준(가칭)에 의한다.

② 사회서비스 비용은 기본(표준)서비스이며 본인부담액과 월이용 한도액을 초과하는 비용은 “을”의 청구에 의해 “갑”이 지급한다.

③ 서비스 제공기간 중 계약의 해지에 의해 서비스를 중단하는 경우는 보건복지부장관이 정한 일일 단가에 의해 서비스 비용 및 본인부담금을 정산한다. 단, 서비스 개시일로부터 3일 이내에 서비스 중단을 원하는 경우에도 서비스 계획･준비에 소요되는 기본경비를 감안하여 최소 3일은 서비스를 이용한 것으로 간주하고 나머지 금액만 정산한다.

제4조(사회서비스 내용의 변경)

① 서비스 제공과정에서 “을”(종사원을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “갑”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “을”은 “갑”의 요구에 따라 서비스 내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 서비스 내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② 서비스 제공과정에서 “갑”의 기본(표준)서비스 외 부가서비스에 대한 반복적이고 비합리적인 요구사항에 대해서 “을”(방문도우미를  포함)은 이의를 제기할 수 있고, 폭언 등 각종 위법･부당한 행위를 “을”(방문도우미를 포함)에게 강제할 경우, 지자체는 종사자 보호를 위해 서비스 중지, 자격상실 등 필요한 조치를 취할 수 있다.

③ 계약기간 및 서비스 비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.

④ “갑”은 “을”과의 관계가 가족관계(배우자, 직계혈족 및 형제･자매, 직계혈족의 배우자, 동거자)인 경우 그 비용을 반납해야 한다.

제5조(통지사항)

① “을”은 “갑”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “갑”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “갑”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “을”에게 통지하여야 한다.

③ “을”은 “갑”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생시에는 “갑”이 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무)

① “을”은 “갑”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

②  “을”은 사회복지서비스 제공에 필요한 “갑”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 사회복지서비스 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③  “을”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “갑”의 승낙은 “개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서”로 한다.

④ “갑”은 “을”이 수집･관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조(손해배상책임)

서비스 실시 중에 “을”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “갑”의 손해에 대하여는 “을”은 “갑”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “갑”이 “을”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제8조(분쟁해결방법)

본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “갑”과 “을”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

20  .     .     .

[사업별 서식 제11호]

서비스제공 기록지( 월)
제공기관명 :					2015. 1. 1. ~ 2015. 1. 30
○ 이용자 성명			○ 생년월일				○ 제공인력
제공횟수 (월/일) (시작/종료)	제공 장소	서비스 내용							이용자 (서명)
1회차 ( / ) ( : ) ( : )		1. - 2. -				3. - -
2회차 ( / ) ( : ) ( : )		1. - 2. - 3. -
3회차 ( / ) ( : ) ( : )		1. - 2. -				3. - 4. -
4회차 ( / ) ( : ) ( : )		1. - 2. -				3. - 4. -
5회차 ( / ) ( : ) ( : )		1. - 2. -				3. - 4. -
비 고 (종합의견)									제공인력 (서명)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

[사업별 서식 제11-1호]

서비스 제공 기록지

(지역사회서비스 투자사업 – 장애인 보조기기 렌탈 서비스)

관리번호			계약기간		. . . ～ . . .			담당 제공인력
성명					생년월일
보호자	이용자와의 관계( )				보호자 연락처
장애유형	장애등급 ( ) 급 / □ 지체 □ 뇌병변 □ 척수장애 □ 근디스트로피 □ 중복장애 □ 기타
렌탈품목	① (품명) ② (품명) ③ (품명)
서 비 스 개시일자	☞ 서비스가 시작된 날짜를 기재					정기점검 예 정 일	(1차) (2차) (3차)
구 분	일 시	서비스 제공내역								확인 (서명)
정기점검	(1차)	▪ ☞ 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재 (정기점검은 반드시 [별지]의 점검․조치 증빙 사진 첨부) ▪								이용자 또는 보호자 서명
	ʼ15.7.1 (14:00 ～17:00)
	(2차)	▪ ☞ 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재 (정기점검은 반드시 [별지]의 점검․조치 증빙 사진 첨부) ▪
	ʼ15.12.1 (10:00 ～14:00)
수시점검, 맞춤지원	ʼ15.8.1 (10:00 ～14:00)	▪ ☞ AS등 수시 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재 (필요한 경우 사진 첨부) ▪								이용자 또는 보호자 서명
	ʼ15.9.1 (10:00 ～14:00)	▪ ▪
		▪ ▪
불만 및 민원처리	ʼ15.9.5	☑ 전화 □ 기타		▪ ☞ 사용상담, 불만․건의 등 민원, AS요청 등에 대한 접수 및 조치 내역을 기재						제공인력 서명
	ʼ15.10.7	☑ 전화 □ 기타		▪
	ʼ15.11.1	☑ 전화 □ 기타		▪
				▪

[사업별 서식 제11-2호]

장애인 보조기기 렌탈 서비스 점검 사진

이 용 자		점검일자				점검․조치자				담당제공인력
1차 정기점검 점검․조치 사 진	☞ 점검 및 조치 결과를 증빙할 수 있는 사진(개인정보보호 차원에서 이용자 얼굴 등이 나타나지 않게 촬영해도 무방함)
2 차 정기점검 점검･조치 사진			점검일자				점검․조치자				담당제공인력

☞ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 일부 변경하여 사용 할 수 있으나, 상기 기술된 내용은 반드시 포함되도록 것

[사업별 서식 제12호]

자체사업 계획 변경 승인 요청서(시･군･구용)

시･도명	시･군･구명	서비스 코드	사업명	변경항목	변경 내역		변경 사유	비고
					변경전	변경후

※ 추가 자료 : 별첨

※ 예산액 등 조정이 있는 경우 증감 내역 별도 명시

※ 반드시 엑셀로 작성

※ 변경항목 : (서식 1호)의 사업사업계획(기준정보) 항목(서비스내용, 이용자선정기준, 우선순위 등)

[사업별 서식 제13호]

자체사업 계획 변경 승인 요청서 (제공기관용)

서비스 코드	사업명	기관명	변경 항목	변경 내용		변경 사유	담당자	연락처	비고
				변경 전	변경후

※ 추가 자료 : 별첨

※ 서비스 가격 변경의 경우 원가 분석 자료 별도 제시

[사업별 서식 제14호]

2015 지역사회서비스투자 신규사업(자체개발사업) 사업 신청서
사업유형	① 개발주체 (■ 시/군/구, □시/도, □시･군･구 공동개발) ② 사업성격 (■ 일반사업, □ 패키지형 사업)
사 업 명	00 프로그램
주관부서			주소
(협조부서)
담당자	소속		전화번호
	직위		핸드폰
	성명		E-mail
			Fax
사업예산	총사업비	○○○천원	국고	○○○천원
			지방비	○○천원
			기타	천원
총사업기간	20 . 02.∼ 20 . 01. ( 개월간)
지역사회서비스투자사업 자체개발사업을 붙임과 같이 수행하고자 사업계획서를 제출 합니다. 년 월 일

[사업별 서식 제15호]

지역사회서비스투자 신규사업(자체개발사업) 사업계획 요약서

시･도/시･군･구
사업유형		① 개발 주체 : □시･도개발 □ 시･도공동개발 □ 시･군･구공동개발 □ 시･군･구개발 ② 사업성격 : □일반사업 □ 패키지형 사업
1. 사업 개 요	사업명								사업비			국비						천원
												지방비						천원
												기타						천원
	사업목적
	서비스유형 ※보건복지부 작성	□ 아동청소년 심리지원 □ 아동정서발달 □ 아동체험학습 □ 렌탈서비스 □ 다문화가정 아동발달 □ 부모학교 □ 맞춤형 운동처방 □ 아동건강관리 □ 고령자 소외예방서비스 □ 기타
	사업기간	2015. . ∼ 2016. 1.( 개월간)							사업개시 (예정)월						2015. 월
	시･도개발 및 시･군･구공동 사업 대상시･군･구	시･도명		시･군･구명		총사업비 (A+B+C)			국비(A)			지방비(B)					기타(C)		이용자 수 (예산인원)
2. 서비스내역	서비스 제공내용	번호		서비스 내용								서비스 제공량
												제공주기					제공횟수		1회당 제공시간
		1.										월 회					주 회		시간
		2.										월 회					주 회		시간
		3.										분기					회
		4.										분기					회
	서비스 제공(가능) 기관	1.						운영주체별 기관수			□공공( )개소, □영리( )개소, □비영리( )개소, □대학( )개소, □기타( )개소
		2.
		3.						공급인력의 자격필요 여부			□필요 (자격명 : ), □불필요
		4.
3. 지원기준	이용자 선정기준	개요
		연령					소득							재산
		장애					가구특성							※ 예상이용자수(월)						○○명
		기타욕구
	이용자 우선순위	우선순위			우선순위 내용
		1.
		2.
		3.
4. 바 우처 내역	바우처 지원액(월별)	공급가격 (계) (A=B+C)						정부지원금 (바우처 지원액) (B)									본인부담금 (C)
		천원						천원									천원
	이용자 지원기간	개월							총 생성횟수				회
	생성주기	□ 1회(없음) □ 1개월마다□ 2개월마다 □ 3개월마다□ 4개월마다 □ 6개월마다
5. 성과 목표	성과 목표		성과 지표						성과 달성 목표치							비고

[사업별 서식 제16호]

지역사회서비스 투자(자체개발사업) 사업계획서

< 목   차 >

Ⅰ. 사업 개요

1. 사업 목적

2. 서비스 대상

3. 서비스 내용 및 제공절차

4. 서비스 가격 및 바우처 지원

5. 서비스 제공

6. 성과 목표 및 지표

7. 소요 예산

Ⅱ. 사업 타당성 검토

1. 사업아이템발굴의 타당성

2. 타사업과의 중복여부

3. 사업계획 내용의 타당성

4. 사업 추진시 예상 장애요인 및 극복방안

Ⅲ. 기타 특이사항

<별첨 1> 서비스 원가 및 유사가격 현황표

<별첨 2> 현금･현물 추가투자확약서

<별첨 3> 사업 총괄 계획서 (패키지형 사업)

사  업  명

Ⅰ. 사업 개요

1.1 사업 목적

1.2 서비스 대상

1) 서비스 수요 추계

- 잠재 서비스 대상 등

2) 선정 기준

3) 선정 우선순위

1.3 서비스 내용 및 제공절차

1) 서비스 내용

2) 서비스 제공절차

1.4 서비스 가격 및 바우처 지원

1) 서비스 가격

2) 정부 지원액 및 본인부담금

3) 바우처 관리(전자 바우처)

- 이용자 지원기간

- 바우처 형태 및 생성 주기

- 바우처 생성 기간(특정기간에 한정되는 경우에 한해 작성)

- 총 생성 횟수

1.5 서비스 제공

1) 제공 가능기관 현황

구분	기관명	소재지	공급인력 수	비고
영리
비영리

2) 서비스 제공인력 현황

- 서비스 제공인력 채용 목표 인원

채용 목표인원(명)	채용인원 중 청년(20∼30대) 채용 목표인원 (명, %)	비고
명	명( %)

- 제공인력 자격 요건

-  서비스 공급 가능인력현황 및 수급 방안

1.6 성과 목표 및 지표

1) 자체 성과 지표

성과 목표	성과 지표	성과달성 목표치
①
②
③
④

2) 성과지표 측정방법

지표명	측정방법	성과 측정 계획
①
②
③
④

1.7 소요예산

(단위 : 천원)

계 (A+B+C)	기본 예산			기타(C)
	소계	국비(A)	지방비(B)	지자체 추가부담액	기타 민간대응투자 등
			※ 국비 지원에 따른 지방비 매칭 부담액

- 산출내역 :

※ 국고보조율 : 서울 50%, 지방 70%, 성장촉진지역 80%

Ⅱ. 사업 타당성 검토

1. 사업 아이템 발굴의 타당성

2. 타사업과의 중복 여부

3. 사업 계획내용의 타당성

4. 사업 추진시 예상 장애요인 및 극복방안

Ⅲ. 기타 특이사항

【참고】사업계획서  작성요령

□ 사업명

◦  서비스 이용자가 사업 내용을 쉽게 알수 있도록 프로그램 내용을 대표할 수 있는 명칭 사용

◦ 15자 내외로 간략히 작성

◦  단편적인 서비스 내용을 사업 제목으로 하거나, 중복 논란 소지 또는 소위 “사치재”라는 인식을 줄 수 있는 제목 등은 지양

‑ 사업 취지, 서비스 제공을 통해 구현하고자 하는 효과 등을 고려, 작성

<< 예시 >>

▶ 아동 클래식 교육 서비스(x) → 아동정서발달지원서비스

▶ 노인장애인여행서비스(x) → 장애인･노인을 위한 돌봄여행 서비스

□ 사업개요

1.1 사업 목적

◦ 사업 추진을 통해 달성하고자 하는 목적을 간략히 제시

◦ 단순 나열식 기술은 지양

‑ 사업 취지, 사회투자효과 등과 연계하여 기술

<< 예시 >>

▶ 인터넷 과몰입 아동청소년 치유서비스

-  인터넷 과다사용 아동･청소년의 조기 발견과 치료 개입을 통하여 문제 행동을 감소시키고, 인터넷 중독으로의 발전을 막아 건강한 사회구성원으로의 성장 지원

1.2. 서비스 대상

1) 서비스 수요 추계

◦ 선정기준에 부합하는 잠재적인 서비스 이용자 수 추계

‑ 추계시 사용한 자료의 출처 명시

<< 예시 >>

▶ 인터넷 과몰입 아동･청소년 치유서비스

-  전국가구 평균 소득 이하 만 18세 이하 아동 중 인터넷중독 선별검사 결과 고위험군･잠재위험군 판정을 받은 아동

･ 1단계 : 6,675명(57,837가구/1.3명×24.2%×62%)

☞ 00지역 3-14세 아동 수 : 57,837명, ☞ 가구당 아동수 : 1.3명(05년 통계청)

☞ 인터넷 중독 치유를 위한 해당 가구의 서비스 요구도 : 24.2%

☞ 전국가구 평균소득 이하 비율 : 62%

･ 2단계 : 827명(6,675가구×12.4%)

☞ 아동･청소년 인터넷중독률 : 12.4%(ʼ10년, 행정안전부)

2) 선정 기준

◦  사업 취지, 서비스 욕구, 투자 대비 효과성 등을 고려하여 선정 기준 및 선정방법 등 제시

◦  이용자의 연령, 건강상태, 장애유형, 서비스 욕구 및 가구여건 등을 구체적으로 제시

‑ 지나치게 포괄적이거나 애매 모호한 표현은 지양

<< 예시 >>

▶ 영유아발달지원서비스

-  전국평균가구소득 100% 이하의 가구원 중 0∼6세 미만의 영유아로 영유아 건강검진 항목 중 발달 평가 결과 추후 검사 필요 등급을 받은 영･유아 및 기타 본 서비스가 필요하여 보건소장이 추천하는 영유아, 부모 협조 하에 실시한 발달검사 결과 지연 또는 발달경계인 경우에 유아교육기관장, 평가인증을 받은 보육시설의 장이 추천하는 영유아

3) 선정 우선 순위

◦  서비스 초과 수요 등에 대비, 서비스 욕구나 지원필요성 등을 고려한 선정 우선 순위 기재(선착순 등은 지양)

<< 예시 >>

▶ 아동정서발달지원서비스

- 1순위 : 정신보건사업안내의 아동･청소년 심층사정평가도구 중 하나를 활용한 검사결과 절단점 이상인 아동

- 2순위 : 학교장･정신보건센터장이 추천하는 학교부적응 및 정서･행동 문제, 문화적 소외로 어려움을 겪고 있는 아동

1.3 서비스 내용 및 제공절차

□  기본적인 서비스 종류, 정의, 범위, 서비스제공시간, 서비스제공횟수 및 제공 절차 등 기재(필요시 그림, 도식 등을 활용)

◦ 서비스 제공기관별로 기본 서비스 외에 부가적인 서비스 탄력적 제공가능

□  결정통지문 등을 통해 이용자에게 통보되는 내용으로 실제로 제공되는 서비스 내용을 상세하게 기재(장애아동 휠체어 대여서비스 → 장애아동 휠체어 대여서비스(×))

□ 사업 취지와 무관하거나, 필요성･투자 효율성이 낮은 서비스 제공 지양

☞ (예시) 중소기업근로자를 위한 심리상담(EAP)서비스 → 단순 관광･여행서비스(×)

<< 작성 예시 >>

▶ 아동･청소년심리지원서비스

- 서비스 제공 주기 : 주1회, 1회당 50분

- 서비스 내용

･  심리상담 및 놀이･언어･인지･미술프로그램 중 아동의 증상에 따라 필요한 프로그램을 선별 또는 혼합하여 월 4회 이상 지원하고 여건에 따라 부가서비스 병행 제공

- 제공방법 : 아동이 직접 제공기관을 방문(이동의 편의를 위해 별도 차량 지원)

- 제공 절차

･ (1단계) 아동의 증상에 대한 체계적인 평가 및 진단을 통해 서비스 이용자 선정

･ (2단계) 선정된 이용자에게 적합한 서비스를 선택하여 서비스 제공

･ (3단계) 서비스 제공에 대한 만족도 및 재욕구조사

1.4 서비스 가격 및 바우처 지원

1) 서비스 가격

◦  지역내 동일 또는 유사 서비스 시장가격, 서비스 원가 등을 고려, 적정 가격 산정

‑  지역내 시장질서를 교란할 정도로 지나치게 높게 산정하거나, 지나치기 낮게 산정되어 해당 사업･기업이 유지될 수 없거나 서비스 질이 현저히 낮아지지 않도록 유의

‑  서비스 제공인력에 대한 최저임금 이상의 보수제공, 손해･배상보험, 사회보험가입 등이 준수되도록 유도

◦ 산정 근거 자료 반드시 제출

※  시장 미성숙, 유사 서비스 부재 등으로 원가 분석, 유사서비스 가격 산정 등이 불가능한 경우 해당 사유를 명시한 경우에 한해 예외적으로 미제출 허용

‑ 다만 이경우에는 목표임금 수준, 적정 이율율 등을 활용한 가격 산출 근거 제시

☞  (예시)  서비스 가격 : 11천원(【월평균 예상 매출액 (7천만원/7개월) ÷ 필요인력 수 (100명/10명) ÷ 100만원】× 적정이윤율 (1.1) )

2) 정부지원금 및 본인부담금

□ 정부 지원액

◦ 월 단위 “정액”으로, 월 최대 20만원이 넘지 않도록 설계

‑  다만 사업 성격, 지역 특성 등을 반영하기 위해 불가피한 경우에 보건복지부 승인을 전제로 정부 지원액 상향 조정 가능

☞ 사업 계획서에 반드시 사유 명시

◦ 1 사업 1 지원단가 원칙

◦  한번 설정된 정부 지원액은 원칙적으로 변경 불가(다만 사업 추진을 위해 불가피한 경우 예외적으로 허용)

□ 본인부담금

◦ 서비스 가격에서 정부지원금을 차감한 나머지는 본인부담

◦ 본인부담금은 반드시 부과하여야 함

‑  사업 여건 변화, 제공기관간 경쟁 등으로 서비스 가격이 인하됨으로써 본인부담금이 0이 된 경우 정부 지원액 인하

◦ 본인부담금 비율

‑  사업 특성을 감안하여 서비스 가격의 50% 내외로 지자체에서 자율 설정하되, 원칙적으로 기초수급자(10%), 차상위-평균소득 50%(20%), 평균소득 50-100%(30%)으로 설정

‑  이용자 특성, 서비스 성격 등을 감안할 때 본인부담금 비율을 하향조정할 필요가 있는 경우 보건복지부 사전 승인을 전제로 본인부담 비율 인하 가능(☞ 사업계획서에 해당 사유 명시)

‑  지자체는 서비스 제공기관 등과의 계약에 의해 소득 수준･서비스 욕구 등을 감안한 본인부담금 차등화 가능

3) 바우처 관리

□ 개인별 판정유효기간

◦  이용자가 서비스를 제공받을 수 있는 월(서비스 개시월)로부터 이용자별 지원기간까지임

‑ 서비스 개시월 : 바우처 신청전송 익월

※ 바우처가 최초로 생성되어 서비스 이용 가능월을 의미하며, 실제 서비스 이용 여부 등과는 무관

☞  (예시)  2015. 2. 10일에 서비스를 신청하여 3월부터 서비스 이용이 가능한 이용자의 경우 서비스 개시월은 2016. 3월임

‑  해당 이용자에게 서비스 개시월로부터 9개월간만 지원하는 사업의 경우 개인별 판정유효기간은 9개월임

◦ 1인당 최대 24개월까지 지원 가능

‑  재판정이 필요하다고 시･도지사가 인정한 사업에 한해 1회(12개월+12개월)에 한하여 재판정 가능

□ 바우처 형태 및 생성주기

◦ 바우처 형태 : 전자 바우처

◦ 바우처 성격

‑  바우처 생성 주기 : 해당 이용자별 서비스 개시월 기준으로 바우처가 생성되는 주기(1회, 1개월마다, 2개월마다 등)

‑ 총 생성횟수 : 이용자 지원기간 ÷ 생성 주기

◦  서비스 제공이 특정 기간(예 : 여름방학, 겨울방학 등)에 한정되는 경우 사업 기간 반드시 명시 (예 : 7~8월, 11~12월)

1.5 서비스 제공

1) 서비스 제공 (가능)기관

◦ 기관성격(공공, 비영리, 민간), 기관명, 소재지, 제공인력 수 등

◦ 인근 지역 제공기관을 활용하는 경우에는 별도 명시

◦  참여 민간기업의 대응투자가 가능한 경우에는 “비고”란에 예상대응 투자 규모, 방법 등을 기재하고, “현금･현물 추가투자확약서” 제출

◦  복지관, 복지 법인이외에 대학, 민간기업 등 다양한 기관이 폭넓게 참여할 수 있도록 해당 기관 참여 적극 유도

◦ 서비스 이용자의 선택권 보장을 위해 2개 이상 제공기관 등록될 수 있도록 유도

2) 서비스 제공인력 현황

□ 서비스 제공 인력 자격 요건 및 수급 방안 명시

◦ 서비스의 질적 수준 보장을 위해 일정 자격요건 설정

‑  서비스 성격에 따라 전문자격증 소지자 또는 일정시간 교육이수자를 제공인력으로 인정

◦ 서비스 제공 필요 인력

‑ 월 평균 이용자 수 ÷ 제공 인력 1인당 월 최대 제공 가능 인원

◦ 서비스 제공 가능 인력

‑  해당 자격소지･교육이수자, 제공 가능기관별 인력 현황 등을 고려하여 서비스 제공 가능 인력 추계

‑  자활 근로, 노동부 사회적 일자리 등 국가나 지자체로부터 임금의 전부 또는 일부를 직접 지원받는 근로자는 동 사업 참여 불가

☞ 서비스 제공 가능인력 산정시 해당 근로자는 제외

☞ 다만 바우처 사업 참여 근로자는 동 사업 참여 가능

☞ 단, 노동부의 사회적 기업은 제공기관으로 참여 가능

‑ 사업의 원활한 추진을 위해 별도 사업단 구성 및 회계 등 관리 분리 운영 원칙

◦ 제공인력 수급 계획 수립

‑ 제공 가능인력 충분한 경우 전환배치 등 제공인력 활용 계획 수립

‑ 제공인력이 부족한 경우 교육･훈련 등 확보 방안 마련

☞  사업시행초기의 경우 공급인력의 자격요건을 다소 완화할 수 있으며, 先 현장투입-後 보수교육 가능

1.6. 성과 목표 및 지표

1) 자체 성과지표

□ 성과목표, 성과지표, 성과달성 목표치 설정

◦ 창출된 일자리 수, 서비스 만족도 등은 반드시 포함

◦  제시된 지표 이외에 사업 취지, 서비스 제공을 통해 달성하고자 하는 목표 등을 반영한 자체 지표 1~2개 추가 제시

☞  사업 취지와 무관한 성과 목표･지표 설정이나 성과 목표치를 지나치게 낮게 설정한 경우 등은 선정 심의시 감점 조치

<< 예시 >>

▶ 아동 정서순화 프로그램

성과 목표	성과 지표	성과달성 목표치
① 아동의 정서순화 촉진	아동 정서순화 정도	10%
② 고용 창출	신규 고용인력수	100명
③ 시장화 촉진	추가 서비스 구매액	총 매출액의 10%
④ 질 높은 서비스 제공	서비스 만족도	만족이상 80%

2) 성과지표 측정방법

□ 제시된 “각각”의 지표에 대해 측정 방법 및 계획 제시

<< 예시 >>

성과 지표	측정 산식	성과측정 계획
① 아동 정서순화 촉진	(12개월 이용아동 점수- 서비스 제공전 점수)/ 서비스 제공전 점수	서비스 계약일 당시 1차 측정, 12개월 종료전 2차 측정 실시
② 신규 고용인력수	사업 기간 중 새로이 고용된 인력 수	제공기관 신규 채용 현황, 임금 지급 현황 등 조사
③ 추가 서비스 구매액	(제공기관 총매출액- 바우처 지원 이용자 구매액)/ 제공기관 총매출액	제공기관 매출정보 확인
④ 서비스 만족도	조사기관에 의뢰, 서비스 만족도 조사	2개월마다 조사 실시, 1년후 평균값으로 확인

1.7. 소요 예산

□ 지방비 매칭 비율 등을 고려, 2013년 소요예산 산출

□ 지자체 추가 부담, 민간 대응 투자 등이 있는 경우 별도 명시(선정시 우대)

☞ 현금･현물 추가 투자 확약서, 기타 확인 가능 서류 별도 제시

□ 사업 타당성 검토

2.1 사업 아이템의 타당성

□ 기본 방향(☞ “Why” 추진해야 하는가?)

◦  사회적 욕구･지역 여건 등을 반영한 사업추진 필요성, 정부 투자 효율성 등을 종합적으로 고려, 작성

□ 고려사항

◦  국가･사회적 심각성 또는 지역여건･주민 수요의 특수성 등을 반영한 사업 추진 필요성

◦ 정부 투자 효율성･높은 우선 순위

‑  지방대 졸업자 등 취업 취약계층 일자리 확충, 인적 자본 투자 등을 통한 국가 전체 생산성 향상 등에의 기여 가능성

‑  서비스 시장･산업으로서의 성장 잠재력, 새로운 사업 모델 개발을 통한 기존 시스템 효율화 가능성 등

◦ 국내외 사례, 각종 통계자료 등 객관화된 자료 최대한 제시

2.2 타사업과의 중복 여부

□  현재 추진 중인 지역내 유사 서비스와의 비교(내용, 대상, 범위 등 가능한 한 구체적으로 기제)

◦  중복 사업인 경우에는 사업선정에서 후순위 또는 배제될 예정이므로 최대한 기존 사업과의 차별성 명기

2.3 사업 내용의 타당성

□ 기본 방향

◦  이용자 선정 기준, 서비스 가격 및 내용 등 사업 계획의 각 내용들이 수요자의 욕구나 사업 취지 등을 적절히 반영하고 있는지 여부

-  “누구를 대상으로”, “누가”, “어떤 서비스를”, “어떻게” 제공할 것이며, 서비스 제공을 통해 “무엇을” 기대할 수 있는가?

□ 고려사항

◦  해당 서비스에 대한 욕구 분석 결과 등을 토대로 이용자 선정 기준･우선순위 등이 적절하게 제시되었는지 여부

◦ 서비스 제공기관이나 제공인력 자격 기준 등이 적절한지 여부

◦  서비스 내용, 제공량, 제공 절차 등이 이용자의 욕구를 충분히 반영하고 있는지 여부

◦ 서비스 제공 절차는 이용자의 접근성, 편리성 등이 충분히 고려되었는지 여부

◦  서비스 질적수준확보 계획 수립 여부 및 내용(서비스 모니터단 운영 계획, 서비스 질 평가 계획) 등

◦  시장 가격, 유사 서비스 가격, 서비스 제공원가 등을 감안, 서비스 제공 가격이 적절하게 제시되었는지 여부

◦  정부 지원액, 본인부담 비율이 적절한지 여부 ☞ 특히 본인부담비율이 20%미만인 경우 필요성 등 명시

◦ 성과 목표나 지표 설정이 적절한지 여부 등

2.4 예상 장애 요인 및 극복방안

□ 기본 방향

◦  사업 성격, 지역 여건 등을 감안하여 사업 추진시 예상 가능한 장애요인을 최대한 발굴하고 이에 대한 극복방안 제시

□ 고려 사항

◦ 이용자 참여 저조(수요 부족)시 대책

‑  서비스 홍보 강화, 공급기관 등을 활용한 이용자 발굴 확대, 선정기준 완화, 신청 기한 연장, 본인부담율 인하 등

◦ 서비스에 대한 수요 초과시 대책

‑  분기별 ･ 반기별 이용자 모집, 이용자 선정시 우선 순위 설정, 본인부담율 인상 등을 통한 신청 및 이용억제 등

◦ 공급인력 부족 가능성에 대한 대책

‑  공급기관 지정시 추가 인력 확보 의무 부과, 경력자나 유급봉사원 활용 등 공급인력 모집 및 교육 방안, 임시 투입인력 확보 방안 등

◦ 덤핑 또는 담합의 가능성 및 대책

‑  공급기관에 대한 모니터링 방안, 서비스의 질 담보 방안, 덤핑 또는 담합시 규제방안(경고, 지정 취소 등) 등 대책 명시

◦ 기타 지역별, 서비스별 장애요인 및 극복 방안 제시

□ 기타 특이사항

□ 사업 선정시 고려되어야 할 특이사항 등 기재

◦ 민관협력체계 구축, 별도 조직 구성이나 전담인력 확보 등

* 사업선정기준(안) : 붙임 1)

사업 계획 작성 CHECK LIST

점검 항목	세부 내용	점검 여부
사업계획 일반	① 사업 계획서가 전반적으로 명확하고 알기 쉽게 작성되어 있는가?	□예, □아니오
	② 인용자료 및 데이터가 정확하고 출처가 명기되어 있는가?	□예, □아니오
	③ 사업 계획서 각 항목들이 빠짐없이 작성되었는가?	□예, □아니오
	④ 제출서류는 빠짐없이 준비되어 있는가?	□예, □아니오
사업 아이템 발굴	① 왜 서비스를 제공해야만하는가? 서비스 제공을 통해 무엇을 얻을수 있는가?	□예, □아니오
	② 왜 정부 예산으로 지원해야 하는가? 정부 투자 이외에 민간 주도 또는 다른 방법으로 제공 할 수 있는 방안은 없는가?	□예, □아니오
	③ 국가, 공동모금회 또는 지자체 자체사업 등과 사업아이템･이용자 중복 가능성은 없는가?	□예, □아니오
	④ 지역의 특성, 주민 수요 등이 충분히 반영되었는가?	□예, □아니오
	⑤ 사업 추진시 장애 요인은 없는가? 극복가능한 장애요인인가?	□예, □아니오
	⑥ 단편적 ･ 일회성에 그치지 않고 향후 성장가능성이 충분한 서비스인가?	□예, □아니오
	⑦ 서비스 제공을 통해 기대하는 효과를 충분히 달성할 수 있는가?(취업 취약계층 일자리 확충, 지역 경제 활성화, 사회경제적 비용 절감 등)	□예, □아니오
이용자 선정기준 설정	① 지역내 잠재 수요자는 얼마나 되는가?	□예, □아니오
	② 투자 효율성을 극대화하기 위해 누구를 대상으로 서비스를 우선적으로 제공해야 하는가? 서비스 욕구가 가장 높은 계층은 누구인가?	□예, □아니오
	③ 서비스 욕구, 예산확보･집행가능성 등을 고려할 때 지원 규모는 적절한가?	□예, □아니오
	④ 선정 기준의 형평성 등이 충분히 고려되었는가?	□예, □아니오
서비스 내용 및 제공	① 서비스 제공 목적･욕구, 서비스 제공인프라 등을 고려할 때 서비스 내용, 제공주기 및 시간 등은 적절한가?	□예, □아니오
	② 욕구 사정, 서비스 연계 등 제공 절차가 적절하며, 공정한가?	□예, □아니오
	③ 서비스 제공 가능기관이 있는가?	□예, □아니오
	④ 서비스 질은 충분히 확보 될 수 있는가?	□예, □아니오
	⑤ 이용자 규모에 대응해 제공인력은 충분히 확보가능한가?	□예, □아니오
	⑥ 질높은 서비스 제공을 위해 제공인력에 대해 별도 자격 구비, 교육 등 요건을 추가로 요구할 필요는 없는가?	□예, □아니오
서비스 가격	① 서비스 원가 등을 반영한 서비스 가격이 적절하게 산정되었는가?	□예, □아니오
	② 서비스 시장가격, 유사 서비스 가격 등이 충분히 고려되었는가?	□예, □아니오
	③ 덤핑 판매, 독점 등 공정 경쟁 저해 요소는 없는가?	□예, □아니오
	④ 정부 지원액 및 본인부담금이 적절하게 산정되었는가?	□예, □아니오
성과 지표 및 측정방법	① 성과 목표가 사업 취지나 방향을 충분히 반영하고 있는가?	□예, □아니오
	② 각 성과 지표별 측정방법이 빠짐없이 기재되어 있는가?	□예, □아니오
	③ 성과 측정은 어떻게 할 것인가?(측정 주기, 시기, 방법 등)	□예, □아니오
	④ 객관적이고 공정한 측정이 가능한가?(가급적 계량화된 지표 활용)	□예, □아니오

붙임 1) 신규사업 선정 기준(안)

평가항목		배점	평가내용
사업 아이템		10	- 지역 특성, 주민 수요 반영 여부 - 기존 사업과의 차별성 또는 독창성 - 해당 서비스의 절실성･긴급성 - 사회투자 측면, 지역사회서비스 투자사업과의 부합여부 등
계획 내용의 충실성		15	- 서비스 내용의 적절성･구체성 - 근거 자료의 신뢰성･객관성 - 계획 내용의 사업 성격에의 부합성 - 성과 지표의 타당성 등
사업계획의 적정성･ 실현가능성	서비스 대상(수요)	15	- 서비스 대상과 사업내용과의 부합성 - 수요 추계의 객관성･합리성(근거자료 제시 등) - 선정 기준의 적정성 - 수요자 확보 전략의 타당성 - 조사･선정절차의 실현가능성 등
	서비스 공급	15	- 공급 가능 기관 및 공급 인력의 적정성 - 지역내 서비스 공급 능력 및 공급인력 확보 정도 - 공급인력 및 기관 확보 전략의 타당성 - 공급기관 모니터링 및 품질 확보 방안 등
	바우처 지원단가 산정의 적절성	10	- 서비스 가격 산정의 타당성 - 바우처 지원 단가 및 본인 부담 산정의 적절성 등
	장애요인 극복 방안	5	- 사업 추진시 장애요인 및 극복방안의 타당성 등
사업의 안정성 및 지속가능성		10	- 민간기업 및 제3자의 대응투자 여부 및 규모 등 - 지자체 전담조직 정비 및 업무조정 여부 (지역사회서비스혁신협의체 등) - 지자체의 사업 수행 의지 등 (광역 또는 초광역 사업 여부, 지자체 자체부담 여부)
민간 참여		5	- 지역내 민･관･산･학 입체적 참여여부 사업 개발시 퍼실리테이터(facilitator) 등 민간 참여 여부 등
기대효과		15	- 지역사회 주민의 삶의질 개선정도 - 지속가능한 일자리 창출 규모 (최저임금 준수, 4대보험 가입 등) - 사업 실시에 따라 기대되는 부가적 효과 등
총점		100

* 평가항목 및 배점은 당해연도(차수) 신규사업 선정계획 수립시 변경될 수 있음

서비스 원가 및 유사 서비스 가격 현황표

1. 개요

1) 서비스 명 :

2) 서비스 가격(=정부지원액 + 본인부담금) :

3) 목표인원 : 000명

4) 서비스 제공인력 (필요)수 : 00명

2. 서비스 원가구조

구 분	원가 항목	세부 항목	총액(천원)	1인당(천원)	비율	비고
예상매출액 (a) (총투입예산 + 예상 추가구매액)	-	-			100%
서비스 원가(b)	합계	-
	인건비
	재료비
	관리비	(소계)
		홍보비
		감가상각비
		000비
		:
영업이익(c=a-b)	-

※ 원가 구조 분석이 불가능한 경우 그 사유 적시

3. 타사 또는 기존 자사 유사 서비스와의 가격비교

기관명	지역	전화번호	서비스 가격	비고

현금･현물 추가투자 확약서

※ 해당하는 경우에 한해 작성(선정시 우대 요건)

사 업 명
지자체명 (또는 민간 기관명)		담당자

위 사업수행을 위해 국고 및 이에 대응한 지방비 매칭분이외에 추가로 다음과 같이 현금 및 현물을 제공할 것을 확약합니다.

가. 추가 투자 금액 :       천원

◦ 현금 :       천원

◦ 현물 :       천원

나. 투자 예정일 :       년    월    일

다. 현물출연 상세 내역

구 분			금 액 (천원)
총 액
세부 내용	장 비	출 연 금 액
		주요출연내용
	토지･시설	출 연 금 액
		주요출연내용
	기 타	출 연 금 액
		주요출연내용

※ 붙임 : 현물출연내역 증빙

년   월    일

(지자체장, 민간기관 장) (대 표) 직인

[사업별 서식 제17호]

사업추진 실적(현황) 보고서

1. 사업개요

사 업 명		최초 사업년도
제공기관		대표자
주요사업 내용요약	○ ○

2. 추진내용

월	추진 내용	비 고
2월
3월
4월
5월

※  내부적인 사업진행 이력, 사업 변경(내용, 예산 등) 이력, 외부기관 점검 및 지원 내역 및 대응 결과 등을 구체적으로 기술

3. 사업추진 실적

◦ 이용자 및 수익관리(월별 전산 실적으로 대체)

구 분	목 표		실 적
	인원	예산 (국비+지방비)	인원	실적	바우처	본인부담금
정부지원
일반이용자
계

◦ 일자리실적(월별 전산 실적으로 대체)

	계	정규직	계약직	평균 근로시간	평균보수	4대보험 가입여부	평균 교육시간
계
전임제
시간제
일용직

* 전임제 : 월 80시간 이상

* 시간제 : 월 40시간 이상  80시간

* 일용 : 월 40시간 미만
◦ 수익집행 현황

(단위 : 원)

구 분	총 계	보조금	본인부담금	일반이용자	대응투자금
수익
지출
인건비		* 월급, 상여금 등 인건비 성격 지출 작성
재료비		* 서비스제공을 위해 집행된 제반 경비 작성
시설투자비		* 서비스 제공을 위한 임차료 등에 투자 경비
교육홍보비
사회보험료
이익금

4. 사업효과 평가 보고

◦ 사업효과성 평가

구 분	목 표	실 적	목표달성율	비 고
행동변화 등
개선율.. 등

◦ 문제점 및 개선사항(정성적 작성)

작성일자	yyyy.mm.dd	작성자 (사업담당자)
확인일자	yyyy.mm.dd	확인자 (사업책임자)

붙임 3. 참 고 자 료

참고자료 _

순 서	참고자료명	페이지
참고 1	건강보험료 산정기준표(2015년)	249
참고 2	전자바우처 시스템 시군구용 로그인 매뉴얼	256
참고 3	제공기관 정보등록 및 전송오류 매뉴얼 (행복e음, 사회복지통합관리망)	260
참고 4	아동 심층사정평가활용도구 예시	280
참고 5	성장촉진지역	300
참고 6	예산편성 일정(안)	301
참고 7	적용 연령 출생연도 기준표	302

참고 1	건강보험료 산정기준표 (2015년)	참고 1. 건강보험료 산정기준표 _

전국가구 월평균소득 50%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	769천원	24,280	3,571	24,944
2인	1,549천원	47,165	26,513	47,729
3인	2,212천원	67,466	57,497	68,276
4인	2,487천원	75,867	71,317	75,980
5인	2,633천원	80,471	78,397	81,424
6인	2,778천원	84,851	84,258	85,632
7인	2,924천원	89,521	90,369	90,671
8인	3,069천원	94,100	97,779	95,252
9인	3,215천원	98,557	103,894	99,769
10인	3,360천원	102,078	108,758	103,233
※ 11인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 146천원씩 증가 ※ 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임

전국가구 월평균소득 60%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	923천원	28,462	6,730	29,371
2인	1,859천원	56,665	39,191	57,423
3인	2,654천원	81,424	79,605	82,036
4인	2,985천원	90,671	91,873	91,062
5인	3,159천원	96,439	100,807	97,423
6인	3,334천원	102,078	108,758	103,233
7인	3,508천원	106,674	115,566	108,061
8인	3,683천원	112,221	122,708	113,621
9인	3,858천원	118,139	130,183	119,751
10인	4,032천원	122,699	135,800	124,384
※ 11인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 174천원씩 증가 ※ 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임

전국가구 월평균소득 65%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	1,000천원	30,350	7,962	30,350
2인	2,014천원	61,379	47,997	62,201
3인	2,875천원	87,731	87,698	88,430
4인	3,233천원	98,557	103,894	99,769
5인	3,422천원	104,450	112,143	105,783
6인	3,612천원	110,823	120,855	112,221
7인	3,801천원	116,655	128,325	118,139
8인	3,990천원	121,275	133,955	122,699
9인	4,179천원	127,882	141,621	129,743
10인	4,368천원	133,489	147,619	135,442
※ 11인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 189천원씩 증가 ※ 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임

전국가구 월평균소득 70%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	1,077천원	33,048	9,963	33,083
2인	2,169천원	66,550	55,215	66,814
3인	3,096천원	94,100	97,779	95,252
4인	3,482천원	105,783	113,831	106,674
5인	3,686천원	112,221	122,708	113,621
6인	3,889천원	118,139	130,183	119,751
7인	4,093천원	124,384	137,773	126,158
8인	4,297천원	131,586	145,636	133,489
9인	4,501천원	137,248	151,748	139,235
10인	4,704천원	143,264	158,362	145,432
※ 11인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 204천원씩 증가 ※ 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임

전국가구 월평균소득 80%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	1,231천원	37,902	16,013	38,301
2인	2,479천원	75,867	71,317	75,980
3인	3,539천원	108,061	117,299	109,401
4인	3,979천원	121,275	133,955	122,699
5인	4,212천원	127,882	141,621	129,743
6인	4,445천원	135,442	149,772	137,248
7인	4,678천원	143,264	158,362	145,432
8인	4,911천원	149,834	165,238	151,857
9인	5,144천원	156,506	172,567	159,040
10인	5,377천원	164,396	180,773	167,137
※ 11인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 233천원씩 증가 ※ 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임

전국가구 월평균소득 100%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	1,538천원	47,165	26,513	47,729
2인	3,099천원	94,100	97,779	95,252
3인	4,423천원	135,442	149,772	137,248
4인	4,974천원	151,857	167,541	153,998
5인	5,265천원	161,683	177,862	164,396
6인	5,556천원	169,970	186,600	172,906
7인	5,847천원	178,944	196,409	182,127
8인	6,139천원	189,279	207,706	193,298
9인	6,430천원	197,614	216,462	202,271
10인	6,721천원	207,444	226,536	213,091
※ 11인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 291천원씩 증가 ※ 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임

전국가구 월평균소득 120%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	1,846천원	56,665	39,191	57,423
2인	3,719천원	113,621	124,575	115,136
3인	5,308천원	161,683	177,862	164,396
4인	5,969천원	182,127	199,987	185,538
5인	6,318천원	193,298	211,949	197,614
6인	6,668천원	207,444	226,536	213,091
7인	7,017천원	213,091	232,265	219,533
8인	7,366천원	226,818	245,357	235,011
9인	7,716천원	235,011	252,935	243,784
10인	8,065천원	253,393	271,273	264,638
※ 6인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 349천원씩 증가 ※ 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임

전국가구평균소득 150%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	2,307천원	70,377	62,319	71,216
2인	4,648천원	141,277	156,072	143,264
3인	6,635천원	202,271	221,301	207,444
4인	7,461천원	226,818	245,357	235,011
5인	7,898천원	243,784	261,503	253,393
6인	8,335천원	253,393	271,273	264,638
7인	8,771천원	277,771	295,557	294,042
8인	9,208천원	294,042	311,530	314,313
9인	9,644천원	294,042	311,530	314,313
10인	10,081천원	314,313	331,617	350,126
※ 6인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 437천원씩 증가 ※ 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임

건강보험료 산정기준표

소득액(원) (초과~이하)	건강보험료 본인부담금(원)			소득액(원) (초과~이하)	건강보험료 본인부담금(원)
	직장	지역	혼합		직장	지역	혼합
344,910	10,468	2,027	14,389	1,207,276	36,641	14,680	37,338
474,118	14,389	2,312	16,190	1,230,245	37,338	15,896	37,902
533,436	16,190	2,493	18,370	1,248,818	37,902	16,013	38,301
605,277	18,370	2,700	20,395	1,261,967	38,301	16,013	38,962
671,981	20,395	2,900	21,516	1,283,741	38,962	16,354	39,436
708,941	21,516	3,525	23,246	1,299,368	39,436	16,876	39,455
765,936	23,246	3,557	24,280	1,300,000	39,455	17,932	39,465
800,000	24,280	3,571	24,944	1,300,322	39,465	18,324	39,909
821,894	24,944	4,041	26,209	1,314,953	39,909	18,324	40,515
863,566	26,209	4,893	27,256	1,334,933	40,515	18,324	41,017
898,072	27,256	5,757	27,418	1,351,466	41,017	18,324	41,544
903,387	27,418	6,463	28,462	1,368,829	41,544	18,324	42,212
937,808	28,462	6,730	29,371	1,390,840	42,212	18,435	42,490
967,735	29,371	7,243	30,266	1,400,001	42,490	18,883	42,490
997,221	30,266	7,774	30,350	1,400,007	42,490	19,929	42,868
1,000,000	30,350	7,962	30,350	1,412,444	42,868	20,633	43,443
1,000,000	30,350	7,818	30,350	1,431,390	43,443	21,139	43,983
1,000,001	30,350	8,530	30,682	1,449,204	43,983	22,129	44,558
1,010,936	30,682	9,232	31,265	1,468,153	44,558	22,541	45,145
1,030,141	31,265	9,522	31,921	1,487,486	45,145	22,975	45,525
1,051,763	31,921	9,935	32,659	1,500,000	45,525	24,375	45,543
1,076,074	32,659	9,963	33,048	1,500,000	45,525	24,375	45,525
1,088,900	33,048	9,963	33,083	1,500,000	45,525	23,809	45,525
1,090,058	33,083	9,963	33,364	1,500,607	45,543	24,568	46,030
1,099,313	33,364	10,454	33,385	1,516,634	46,030	25,024	46,628
1,100,000	33,385	11,939	33,465	1,536,353	46,628	25,922	47,165
1,100,000	33,385	11,263	33,385	1,554,042	47,165	26,513	47,729
1,102,643	33,465	12,101	34,152	1,572,604	47,729	26,523	48,368
1,125,283	34,152	12,101	34,808	1,593,679	48,368	26,859	48,560
1,146,887	34,808	12,145	35,379	1,600,001	48,560	27,561	48,841
1,165,687	35,379	12,475	36,105	1,609,245	48,841	28,694	49,514
1,189,614	36,105	12,973	36,420	1,631,447	49,514	29,244	50,100
1,199,992	36,420	13,870	36,420	1,650,730	50,100	30,123	50,645
1,200,000	36,420	14,412	36,641	1,668,701	50,645	30,554	51,325
1,200,000	36,420	14,315	36,420	1,691,120	51,325	31,089	51,595
1,200,000	36,420	13,966	36,420	1,700,000	51,595	31,860	51,681
1,702,837	51,681	32,564	52,333	2,618,512	79,472	77,307	80,471
1,724,315	52,333	32,803	52,957	2,651,417	80,471	78,397	81,424
1,744,864	52,957	33,376	53,512	2,682,827	81,424	79,605	82,036
1,763,176	53,512	34,371	54,261	2,703,002	82,036	81,006	82,934
1,787,851	54,261	35,239	54,630	2,732,584	82,934	82,177	83,871
1,800,001	54,630	35,800	54,705	2,763,470	83,871	83,410	84,851
1,802,465	54,705	36,830	55,341	2,795,741	84,851	84,258	85,632
1,823,430	55,341	37,436	56,002	2,821,482	85,632	85,026	86,666
1,845,200	56,002	38,126	56,665	2,855,552	86,666	86,291	87,731
1,867,056	56,665	39,191	57,423	2,890,636	87,731	87,698	88,430
1,892,021	57,423	39,937	57,665	2,913,684	88,430	88,962	89,521
1,900,000	57,665	40,725	57,995	2,949,626	89,521	90,369	90,671
1,910,862	57,995	41,739	58,765	2,987,527	90,671	91,873	91,062
1,936,253	58,765	42,432	59,507	3,000,406	91,062	93,219	91,843
1,960,698	59,507	43,498	60,284	3,026,128	91,843	94,718	93,006
1,986,291	60,284	44,246	60,700	3,064,464	93,006	96,303	94,100
2,000,001	60,700	46,124	60,736	3,100,499	94,100	97,779	95,252
2,000,001	60,700	45,188	60,700	3,138,440	95,252	99,229	96,439
2,001,171	60,736	46,947	61,379	3,177,555	96,439	100,807	97,423
2,022,365	61,379	47,997	62,201	3,209,978	97,423	102,387	98,557
2,049,450	62,201	48,941	62,970	3,247,356	98,557	103,894	99,769
2,074,804	62,970	49,964	63,643	3,287,291	99,769	105,472	100,852
2,096,963	63,643	50,985	64,080	3,322,956	100,852	107,159	102,078
2,111,353	64,080	52,026	64,956	3,363,359	102,078	108,758	103,233
2,140,236	64,956	53,082	65,708	3,401,419	103,233	110,404	104,450
2,165,007	65,708	54,111	66,550	3,441,507	104,450	112,143	105,783
2,192,744	66,550	55,215	66,814	3,485,442	105,783	113,831	106,674
2,201,436	66,814	56,209	67,466	3,514,785	106,674	115,566	108,061
2,222,917	67,466	57,497	68,276	3,560,480	108,061	117,299	109,401
2,249,622	68,276	58,698	69,151	3,604,655	109,401	119,055	110,823
2,278,467	69,151	59,867	69,797	3,651,493	110,823	120,855	112,221
2,299,723	69,797	61,116	70,377	3,697,561	112,221	122,708	113,621
2,318,838	70,377	62,319	71,216	3,743,687	113,621	124,575	115,136
2,346,478	71,216	63,732	72,137	3,793,615	115,136	126,409	116,655
2,376,821	72,137	64,949	72,821	3,843,655	116,655	128,325	118,139
2,399,378	72,821	66,408	73,335	3,892,562	118,139	130,183	119,751
2,416,308	73,335	67,573	74,268	3,945,670	119,751	132,007	121,275
2,447,055	74,268	68,598	75,222	3,995,881	121,275	133,955	122,699
2,478,473	75,222	70,103	75,867	4,042,810	122,699	135,800	124,384
2,499,742	75,867	71,317	75,980	4,098,310	124,384	137,773	126,158
2,503,460	75,980	72,579	76,843	4,156,773	126,158	139,695	127,882
2,531,892	76,843	73,477	77,800	4,213,570	127,882	141,621	129,743
2,563,441	77,800	74,969	78,716	4,274,887	129,743	143,635	131,586
2,593,597	78,716	76,143	79,472	4,335,612	131,586	145,636	133,489
4,398,333	133,489	147,619	135,442	6,000,875	182,127	199,987	185,538
4,462,657	135,442	149,772	137,248	6,113,265	185,538	203,725	189,279
4,522,163	137,248	151,748	139,235	6,236,540	189,279	207,706	193,298
4,587,628	139,235	153,994	141,277	6,368,948	193,298	211,949	197,614
4,654,923	141,277	156,072	143,264	6,511,162	197,614	216,462	202,271
4,720,401	143,264	158,362	145,432	6,664,615	202,271	221,301	207,444
4,791,816	145,432	160,579	147,705	6,835,067	207,444	226,536	213,091
4,866,725	147,705	162,840	149,834	7,021,118	213,091	232,265	219,533
4,936,880	149,834	165,238	151,857	7,233,369	219,533	238,532	226,818
5,003,542	151,857	167,541	153,998	7,473,423	226,818	245,357	235,011
5,074,072	153,998	170,102	156,506	7,743,346	235,011	252,935	243,784
5,156,699	156,506	172,567	159,040	8,032,411	243,784	261,503	253,393
5,240,210	159,040	175,252	161,683	8,349,015	253,393	271,273	264,638
5,327,287	161,683	177,862	164,396	8,719,531	264,638	282,441	277,771
5,416,658	164,396	180,773	167,137	9,152,259	277,771	295,557	294,042
5,506,998	167,137	183,562	169,970	9,688,360	294,042	311,530	314,313
5,600,333	169,970	186,600	172,906	10,356,283	314,313	331,617	350,126
5,697,063	172,906	189,739	175,872	11,536,289	350,126	358,764	428,401
5,794,808	175,872	192,916	178,944	14,115,338	428,401	401,845	951,760
5,896,006	178,944	196,409	182,127	31,359,476	951,760	616,597	-

참고 2	전자바우처 시스템 시･군･구용 로그인 매뉴얼	참고 2. 전자바우처 시스템 시･군･구용 로그인 매뉴얼 _

회원가입

①  전자바우처 포털(www.socialservice.or.kr)에 접속하여 회원가입 버튼을 클릭 (화면에 굵은 사각형으로 표시)

②  회원가입 화면에서 시･군･구 담당자 가입하기 버튼 클릭 후 팝업창에 확인을 선택하면, 회원가입 화면으로 전환되며 해당 화면에서 “담당업무”를 선택

【회원가입 시 유의사항】

◇ 기존에 회원가입 후 사용 중인 ID가 있는 경우, 추가 회원가입 불필요

-  단, 기존 신청 시 담당업무가 “현재 담당업무”가 아닌 경우 보건복지정보개발원(☏ 1566-0133)에게 문의하여 변경 처리 필요

◇  회원가입 처리는 실시간으로 처리되지 않고, 시･군･구 담당자 여부 확인 후 1일 1회 처리됨에 유의

□차세대 전자바우처시스템□ 접속

① 회원가입 승인완료 후 인터넷 주소창에 http://nevs.socialservice.or.kr을 입력

② 해당 사이트에 접속되면□차세대 전자바우처시스템□전용프로그램이 자동 설치

③  전용프로그램 설치가 완료되면 “전용브라우저를 실행 하시겠습니까”라는 메시지가 출력되고 “예”를 선택하면 □차세대 전자바우처시스템□으로 접속

‑  전용프로그램 설치가 완료되면 바탕화면에  아이콘이 생성되며, 추후 접속 시에는 해당 아이콘을 클릭하면 시스템 접속이 가능

④  시스템에 접속되면 별도의 아래와 같이 별도의 로그인 화면이 생성되며, 최초 접속 시에는 아이디와 비밀번호 입력 후 “인증서 등록” 버튼을 클릭하여 인증서를 등록해야만 접속 가능

‑  시･군･구 담당자는 업무용(GPKI) 인증서와 개인용(NPKI) 인증서 중 해당 PC에서 사용하고 있는 인증서를 등록하면 사용 가능

⑤ 이후 접속 시에는 바탕화면의  아이콘을 더블클릭하면 접속이 가능

4

자주 발생하는 로그인 오류시 대응방법

① 공인인증서 등록이 안 되는 경우

‑  사용자의 PC에 여러 개의 인증서가 있어 인증서를 잘못 등록하는 경우 발생

⇒ 인증서 확인 후 신규로 인증서를 등록하는 경우 처리 가능

② 로그인은 가능하나 시스템에서 조회 등 업무 처리가 되지 않는 경우

‑ 회원가입 시 “담당사업” 외 다른 사업이 담당업무로 등록되어 있는 경우 발생

⇒ 한국보건복지정보개발원(☏ 1566-0133) 에게 문의하여 담당업무를 변경

③ 로그인 후 □차세대 전자바우처시스템□이 오류로 표시되는 경우

‑  차세대 전자바우처 전용 프로그램과 PC에 설치된 보안프로그램이 충돌하는 경우 발생

⇒  시작메뉴 ≫ 제어판 ≫ 프로그램 추가/삭제(기능) ≫ MiPlatform_updater3.3.1 삭제 후 http://nevs.socialservice.or.kr로 접속하여 전용 프로그램 재설치

참고 3	제공기관 정보등록 및 전송오류 매뉴얼 (행복e음, 사회복지통합관리망)	참고 3. 제공기관 정보등록 및 전송오류 매뉴얼 _

1

산모신생아건강관리지원, 가사간병방문관리사지원

제공기관 정보 등록(기존기관)

대상 화면 : 바우처 ≫ 기준관리 ≫ 제공기관현황관리

제공기관 정보등록(팝업)

제공기관 정보 등록(신규기관)

제공기관 정보등록(팝업)

- 급여비용 수령계좌 등록방법(팝업)
(④ 급여비용수령계좌 입력 세부 방법)

- 신규 계좌 등록방법(팝업)

제공기관 등록정보 변경 및 휴폐업등록

제공기관 등록정보 전송(필수사항)

대상 화면 : 바우처 ≫ 송수신관리 ≫ 제공기관송수신관리

2

지역사회서비스투자사업

❏ 참고 : “등록 시･군･구”와 “서비스 제공 시･군･구”를 구분하여 정보등록

대상사업 : 지역사회서비스투자사업

* 노인돌봄, 가사간병방문관리사지원사업, 산모신생아건강관리사지원사업은 해당없음

개념

- (등록 시･군･구) 제공기관 등록을 접수한 시･군･구

* 제공기관별 1개 시･군･구만 해당됨

- (서비스제공 시･군･구) 광역 시･도 내에서 제공기관이 서비스를 수행하는 시･군･구

*  (사례  1)  등록 시･군･구에서만 서비스를 제공할 경우 1개의 등록 시･군･구가 서비스제공 시･군･구됨(등록 시･군･구 = 서비스제공 시･군･구)

*  (사례  2)  등록 시･군･구외에 타 시･군･구에서 서비스를 수행할 경우 등록 시･군･구와 서비스 시･군･구가 구분됨

유의사항

- 등록된 제공기관에 대한 정보변경은 등록 시･군･구만이 가능함

* 서비스제공 시･군･구로 등록된 제공기관은 정보조회만 가능함

- 서비스제공 시･군･구의 범위와 바우처 전자결제 범위와는 관계없음

제공기관 정보등록(기존기관)

대상 화면 : 바우처 ≫ 기준관리 ≫ 제공기관현황관리

제공기관 정보등록(팝업)

제공기관 정보 등록(신규기관)

정보기관 정보등록(팝업)

제공기관 등록정보 변경 및 휴 폐업 등록

제공기관 등록정보 전송(필수사항)

대상 화면 : 바우처 ≫ 송수신관리 ≫ 제공기관송수신관리

참고 4	아동 심층사정평가활용도구 예시	참고 4. 아동 심층사정평가활용도구 예시 _

【별표 3-2】

심층사정평가활용도구 예시

예시 1	주의력결핍과잉행동장애 : ADHD평정척도-4판 (ADHD Rating Scale-IV ; ADHD RS-IV, Dupaul등, 1998)

척도내용	1) DSM-IV(1994)를 기본으로 총 18문항으로 구성. 부모용과 교사용 각각에 대해 성별과 연령에 따른 규준이 산출되어 있어 임상 장면에서 ADHD진단이나 치료효과 평가에 유용함. 2) DSM-IV를 기본으로 하여 총 18문항으로 구성되어 있으며, 본 척도의 홀수문항의 총점은 주의력결핍 증상을 측정하며, 짝수 문항의 총점은 과잉행동-충동성 증상을 측정하도록 배열되어 있음.
실시방법	부모 및 교사가 실시함. 각 문항에 대해 4점 척도로 평정
채점방법	1) 각 문항을 0～3점으로 평정. 2) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함.
해석지침	1) 학교단위 선별조사에서 부모평가 13점 이상, 교사평가 18점 이상일 경우에 ADHD가 의심됨.(서울시소아청소년광역정신보건센터 선별조사가이드북, 2007) 2) 총점이 부모용은 19점 이상, 교사용은 17점 이상일 경우에 ADHD가 의심됨(김재원 등, 2004) * 아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 2)의 점수 이상인 경우

※  여러분이 지난 한 달 동안 (오늘을 포함해서) 이런 문제 때문에 힘들어했던 정도를 나타내는 문항입니다. 자신을 잘 나타내주는 점에 V표를 해주세요.

NO	내 용	전혀 그렇지 않다	때때로그렇다	자주 그렇다	매우 자주 그렇다
1	세부적인 면에 대해 꼼꼼하게 주의를 기울이지 못하거나 학업에서 부주의한 실수를 한다.	□	①	②	③
2	손발을 가만히 두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 꼼지락거린다.	□	①	②	③
3	일을 하거나 놀이를 할 때 지속적으로 주의를 집중하는데 어려움이 있다.	□	①	②	③
4	자리에 앉아 있어야 하는 교실이나 다른 상황에서 앉아있지 못한다.	□	①	②	③
5	다른 사람이 마주보고 이야기 할 때 경청하지 않는 것처럼 보인다.	□	①	②	③
6	그렇게 하면 안 되는 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다.	□	①	②	③
7	지시를 따르지 않고, 일을 끝내지 못한다.	□	①	②	③
8	여가활동이나 재미있는 일에 조용히 참여하기가 어렵다.	□	①	②	③
9	과제와 일을 체계적으로 하지 못한다.	□	①	②	③
10	끊임없이 무엇인가를 하거나 마치 모터가 돌아가듯 움직인다.	□	①	②	③
11	지속적인 노력이 요구되는 과제(학교공부나 숙제)를 하지 않으려 한다.	□	①	②	③
12	지나치게 말을 많이 한다.	□	①	②	③
13	과제나 일을 하는데 필요한 물건들은 잃어버린다.	□	①	②	③
14	질문이 채 끝나기도 전에 성급하게 대답한다.	□	①	②	③
15	쉽게 산만해 진다.	□	①	②	③
16	차계를 기다리는데 어려움이 있다.	□	①	②	③
17	일상적으로 하는 일을 잊어버린다.	□	①	②	③
18	다른 사람을 방해하거나 간섭한다.	□	①	②	③

예시 2	Conners-Wells 자기보고형 검사(CASS ; Conners & Well, 1985)

척도내용	1) ADHD 진단을 위한 Cooners Rating Scale-Revised(CRS-R)는 부모용(CPRS), 교사용(CTRS), 청소년용(CASS)으로 구성되며, 세 검사는 각각 L(정규검사)형과 S(단축검사)형이 있음. CASS 단축형척도(S형)는 총 27개 문항으로 구성. 2) ‘품행 문제ʼ, ‘인지 문제ʼ, ‘과잉행동ʼ, ‘ADHD지표ʼ 4개의 소척도로 구성되어 있으며, 12～14세 집단과 15～17세 집단별 규준이 별도로 확립되어 있음.
실시방법	자기보고식. 각 문항에 대해 4점 척도로 평정
채점방법	1) 각 문항을 0～3점으로 평정 2) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함
해석지침	연령별 한국판 CASS의 절단점은 중학교 1학년 41점, 2학년 41점, 3학년 44점, 고등학교 1～3학년은 모두 42점으로 산출됨.

※ 다음 항목을 읽고 자기 자신에게 맞는 점수에 V표를 해주세요.

NO	내 용	전혀 그렇지 않다	때때로그렇다	자주 그렇다	매우 자주 그렇다
1	우리 부모님은 내 나쁜 행동만 지적하신다.	□	①	②	③
2	나는 가능하면 내게 편리한 대로 규칙을 바꾼다.	□	①	②	③
3	나는 내가 원하는 만큼 빨리 배우지(깨우치지) 못한다.	□	①	②	③
4	나는 까다롭고 쉽게 짜증을 낸다.	□	①	②	③
5	나는 오래 가만히 앉아 있기가 힘들다(있을 수가 없다).	□	①	②	③
6	나는 때로 울고 싶다.	□	①	②	③
7	나는 말썽을 부려서 경찰에 걸린 적이 있다.	□	①	②	③
8	나는 학교공부를 정리하기가 어렵다.	□	①	②	③
9	우리 부모님은 내게 기대가 너무 크다.	□	①	②	③
10	나는 힘이 넘쳐서 오래 앉아 있지 못한다.	□	①	②	③
11	나는 공부할 때 소음이 들리면 집중이 깨진다.	□	①	②	③
12	나는 규칙을 어긴다.	□	①	②	③
13	나는 배운 것을 잊어버린다.	□	①	②	③
14	나는 몸을 비틀고 꼼지락거리는 편이다.	□	①	②	③
15	나는 여러 면에서 옳은 판단을 내리지 못한다.	□	①	②	③
16	나는 몇몇 사람들을 괴롭히는 것을 즐긴다.	□	①	②	③
17	어떤 일을 수분 간 계속하는 게 어렵다.	□	①	②	③
18	가만히 앉아 있는다고 해도 속으로는 안절부절못한다.	□	①	②	③
19	내 글씨는 형편없다.	□	①	②	③
20	나는 정말로 나쁜 짓을 하고 싶은 충동을 느낀다.	□	①	②	③
21	나는 한 번에 한 가지 일에 집중하기가 어렵다.	□	①	②	③
22	나는 숙제할 때 일어서서 왔다갔다 해야 한다.	□	①	②	③
23	나는 공부가 뒤쳐져 있다.	□	①	②	③
24	나는 다른 사람 물건을 부순다.	□	①	②	③
25	나는 책을 읽을 대 읽던 곳을 잊어버린다.	□	①	②	③
26	나는 식사하는 동안 가만히 앉아 있기가 힘들다.	□	①	②	③
27	우리 부모님은 내가 착한 행동을 해도 알지도 못하시거나 상도주지 않으신다.	□	①	②	③

예시 3	BDI : 백 우울척도- 자기진단 검사(Beck Depression Inventory): 청소년

1.

(0) 나는 슬픔을 느끼지 않는다.

(1) 나는 항상 슬프고 그것을 떨쳐버릴 수 없다.

(2) 나는 슬픔을 느낀다.

(3) 나는 너무나도 슬프고 불행해서 도저히 견딜 수 없다.

2.

(0) 나는 앞날에 대해 특별히 낙담하지 않는다.

(1) 나는 앞날에 대해서 별로 기대할 것이 없다고 느낀다.

(2) 나는 앞날에 대해 기대할 것이 아무것도 없다고 느낀다.

(3) 나의 앞날은 암담하여 전혀 희망이 없다.

3.

(0) 나는 실패감 같은 것을 느끼지 않는다.

(1) 나는 다른 사람들보다 실패의 경험이 더 많다고 느낀다.

(2) 나의 살아온 과거를 되돌아보면 나는 항상 많은 일에 실패를 했다.

(3) 나는 한 인간으로서 완전히 실패했다고 느낀다.

4.

(0) 나는 전과 다름없이 일상생활에서 만족하고 있다.

(1) 나의 일상생활은 전처럼 즐겁지가 않다.

(2) 나는 더 이상 어떤 것에서도 실제적인 만족을 얻지 못한다.

(3) 나는 모든 것이 다 불만스럽고 지겹다.

5.

(0) 나는 특별히 죄의식을 느끼지 않는다.

(1) 나는 많은 시간 동안 죄의식을 느낀다.

(2) 나는 대부분의 시간 동안 죄의식을 느낀다.

(3) 나는 항상 죄의식을 느낀다.

6.

(0) 나는 내가 벌을 받고 있다고 느끼지 않는다.

(1) 나는 내가 벌을 받을지도 모른다고 느낀다.

(2) 나는 벌을 받아야 한다고 느낀다.

(3) 나는 현재 내가 벌을 받고 있다고 느낀다.

7.

(0) 나는 내 자신에 대해 실망하지 않는다.

(1) 나는 내 자신에 대해 실망하고 있다.

(2) 나는 내 자신을 역겨워하고 있다.

(3) 나는 내 자신을 증오한다.

8.

(0) 나는 내가 다른 사람보다 못하다고 생각하지 않는다.

(1) 나는 나의 약점이나 실수에 대해 내 자신을 비관하는 편이다.

(2) 나는 나의 잘못에 대해 항상 내 자신을 비난한다.

(3) 나는 주위에서 일어나는 모든 잘못된 일에 대해 내 자신을 비난한다.

9.

(0) 나는 자살할 생각 같은 것은 하지 않는다.

(1) 나는 자살할 생각은 하고 있으나 실제 실행하지는 않을 것이다.

(2) 나는 자살하고 싶다.

(3) 나는 기회만 있으면 자살하겠다.

10.

(0) 나는 전보다 더 울지는 않는다.

(1) 나는 전보다 더 많이 운다.

(2) 나는 요즈음 항상 운다.

(3) 나는 전에는 자주 울었지만 요즈음은 울래야 울 기력조차 없다.

11.

(0) 나는 전보다 화를 더 내지는 않는다.

(1) 나는 전보다 쉽게 화가 나고 짜증이 난다.

(2) 나는 항상 화가 치민다.

(3) 전에는 화를 내게 했던 일인데도 요즈음은 화조차 나지 않는다.

12.

(0) 나는 다른 사람에 대한 흥미를 잃지 않고 있다.

(1) 나는 다른 사람들에게 흥미를 덜 느낀다.

(2) 나는 다른 사람들에 대하여 거의 흥미를 잃었다.

(3) 나는 다른 사람들에 대하여 완전히 흥미를 잃었다.

13.

(0) 나는 전과 같이 결정하는 일을 잘 해낸다.

(1) 나는 어떤 일에 대해 결정을 못 내리고 머뭇거린다.

(2) 나는 어떤 결정을 할 때 전보다 더 큰 어려움을 느낀다.

(3) 나는 이제 아무 결정도 내릴 수가 없다.

14.

(0) 나는 전보다 내 모습이 나빠졌다고 느끼지 않는다.

(1) 나는 내 용모에 대해 걱정한다.

(2) 나는 남들에게 매력을 느끼게 할 용모를 지니고 있지 않다.

(3) 나는 내가 추하고 불쾌하게 보인다고 생각한다.

15.

(0) 나는 전과 다름없이 일을 잘 할 수 있다.

(1) 어떤 일을 시작하려면 전보다 더 힘이 든다.

(2) 어떤 일을 시작하려면 굉장히 힘을 들이지 않으면 안 된다.

(3) 나는 너무 지쳐서 아무런 일도 할 수가 없다.

16.

(0) 나는 전과 다름없이 잠을 잘 잔다.

(1) 나는 전처럼 잠을 자지 못한다.

(2) 나는 전보다 한두 시간 빨리 잠이 깨며, 다시 잠들기가 어렵다.

(3) 나는 전보다 훨씬 빨리 잠이 깨며, 다시 잠들 수가 없다.

17.

(0) 나는 전보다 더 피곤하지 않다.

(1) 나는 전보다 더 쉽게 피곤해진다.

(2) 나는 무슨 일을 하든지 곧 피곤해진다.

(3) 나는 너무나 피곤해서 아무 일도 할 수가 없다.

18.

(0) 내 식욕은 전보다 나빠지지 않았다.

(1) 내 식욕이 전처럼 좋지 않다.

(2) 내 식욕은 요즈음 매우 나빠졌다.

(3) 요즈음에는 전혀 식욕이 없다.

19.

(0) 요즈음 나는 몸무게가 줄지 않았다.

(1) 나는 전보다 몸무게가 줄은 편이다.

(2) 나는 전보다 몸무게가 많이 줄었다.

(3) 나는 전보다 몸무게가 너무 많이 줄어서, 건강에 위협을 느낄 정도이다.

20.

(0) 나는 전보다 건강에 대해 더 염려하지는 않는다.

(1) 나는 두통, 소화불량 또는 변비 등의 현상이 잦다.

(2) 나는 내 건강에 대하여 매우 염려하기 때문에 제대로 일을 하기가 어렵다.

(3) 나는 내 건강에 대하여 너무 염려하기 때문에 다른 일을 거의 생각할 수가 없다.

21.

(0) 나는 요즈음도 이성에 대한 관심에 변화가 없다고 생각한다.

(1) 나는 이전보다 이성에 대한 흥미가 적다.

(2) 나는 요즈음 이성에 대한 흥미를 상당히 잃었다.

(3) 나는 이성에 대한 흥미를 완전히 잃었다.

0~9점: 우울하지 않은 상태

10~15점: 가벼운 우울 상태

16~23점: 중한 우울 상태(아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스 대상자)

24~63점: 심한 우울 상태(아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스 대상자)

예시 4

불안장애

개정판 아동불안척도 (Revised Children's Manifest Anxiety Scale
; RCMAS, Reynolds & Richmondu, 1978,1985)

척도내용	1) Taylor(1953)의 Manifest Anxiety Scale for Adult의 아동용 버전이며, 0～19세 아동･청소년을 대상으로 불안장애 평가에 가장 널리 사용되는 자기보고형 척도 2) 다양한 불안과 관련된 증상을 평가할 수 있도록 고안되었으며, 모두 37문항으로 자신에 대하여 어떻게 생각하고 느끼는가에 대해 ‘예-아니오ʼ 중 하나를 선택하여 대답하도록 되어 있음.
실시방법	자기보고식. 자신의 상태를 3개 문장 중 하나에 표시하도록 함.
채점방법	1) 각 문항에서 ‘예ʼ를 1점, ‘아니오ʼ를 ‘0ʼ점을 환산 2) 4의 배수 문제는 반대로 ‘예ʼ를 0점, ‘아니오ʼ를 1점으로 환산하여 총 점수를 산출
해석지침	총점수를 산출하여 그 점수가 높은 아동일수록 불안 증상이 심함을 나타냄. 총점 25점이하 정상, 26점∼33점 불안감 경도에서 중증도, 34점이상 불안장애 의심, 전문가의 도움이 필요함. * 아동･청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 26점 이상

※  다음에는 사람들이 자신에 대하여 어떻게 생각하고 느끼는지에 관한 문항들이 있습니다. 각 문항들을 자세히 읽어보시고 본인에게 맞는다고 생각되면 ‘예ʼ에 V표시를 하고, 맞지 않는다면 ‘아니오ʼ에 V표시를 하시면 됩니다. 여기에는 정답이 있는 것이 아니므로 단지 자신이 생각하고, 느끼는 대로 답해주시면 됩니다.

NO	내 용	예	아니오
1	나는 마음을 결정하기가 어렵다.
2	나는 일이 마음대로 되지 않으면 신경이 날카로와진다.
3	다른 사람들은 나보다 일을 쉽게 해내는 것 같다.
4	나는 내가 알고 있는 사람은 모두 다 좋아한다.
5	나는 숨쉬기 어려울 때가 자주 있다.
6	나는 걱정을 많이 한다.
7	나는 겁나는 일들이 많다.
8	나는 언제나 친절하다.
9	나는 쉽게 화를 낸다.
10	나는 부모님이 나에게 무어라고 하실까를 걱정한다.
11	다른 사람들은 내가 일하는 식을 못마땅하게 생각하는 눈치다.
12	나는 항상 남에게 좋은 태도로 대한다.
13	나는 밤에 잠들기가 어렵다.
14	나는 다른 사람들이 나를 어떻게 생각할까 걱정한다.
15	나는 다른 사람들과 함께 있을 때에도 혼자있는 기분이다.
16	나는 항상 착하다.
17	나는 속이 자주 메슥거린다.
18	나는 쉽게 마음이 상한다.
19	내 손이 땀에 젖어 있다.
20	나는 모든 사람들에게 항상 친절하다.
21	나는 자주 피곤하다.
22	나는 다음에 무슨 일이 일어날까 걱정한다.
23	다른 사람들은 나보다 행복하다.
24	나는 어떤 경우에도 진실만을 얘기한다.
25	나는 무서운 꿈을 꾼다.
26	나는 남들이 간섭을 하면 쉽게 마음이 상한다.
27	누군가가 나에게 일을 잘못한다고 말할 것 같다.
28	나는 절대로 화를 내지 않는다.
29	나는 가끔 놀라서 잠을 깬다.
30	나는 밤에 잠자리에 들 때가 무섭다.
31	나는 학교 공부에 마음을 두기가 어렵다.
32	나는 해서는 안 되는 말을 결코 하지 않는다.
33	나는 얌전히 앉아있지 못하고, 꼼지락거린다.
34	나는 예민하다.
35	내 편이 아닌 사람들이 많다.
36	나는 절대로 거짓말을 하지 않는다.
37	나는 나에게 나쁜 일이 일어나지 않을까 자주 걱정한다.

예시 5

조기 정신증

조기 정신증 검사(Eppendorf Schizophrenia Inventory ; ESI)

척도내용

독일의 Mass(2000)가 정신분열증의 주관적 경험을 강조하여 개발한 척도. 정신분열증을 우울증이나 강박증과 같은 다른 정신장애와 정상범위와의 구별을 해주는 진단적 타당도가 입증되었으며 병의 첫 주관적 징후를 느낀 나이와 연관성이 고려되어 일반 인구에서 정신병의 조기발견을 위해 사용할 수 있는 가능성이 제시됨(권준수 등, 2006 ; Mass, 2000에서 재인용)

실시방법

자기보고식. 해당사항을 4점 척도 상에 표시

채점방법

하위요인

주의 및 언어 결핍 (attention and speech impairment : AS)	1, 5, 10, 14, 19, 24, 34, 35, 38, 39
모호한 청각 (auditory uncertainty : AU)	2, 6, 11, 15, 20, 25, 29, 30
이상 지각 (deviant perception : DP)	3, 7, 12, 13, 16, 21, 26, 31, 36
관계사고 (idea of Reference : IR)	4, 8, 17, 22, 27, 32, 37
솔직성 (Frankness : FR)	9, 18, 23, 28, 33

점수를 환산하고 자료 분석에 사용하는 규칙

솔직성(FR)항목과 40번 문항을 제외한 나머지 4개 항목(AS, AU, DP, IR)의 점수를 합산 솔직성 점수가 0점 또는 1점 이거나 40번 문항에 ‘전혀 그렇지 않다ʼ로 답하였으면 신뢰성이 떨어진다고 판단하여 자료 분석에 제외

해석지침

AS, AU, DP, IR 항목의 합산 점수를 사용하여 초기 정신병 상태 또는 고위험군을 선별하는 절단점은 여러 목적에 따라 달리 사용될 수 있으나, 1차적 선별도구로서 절단점은 29점이 적합한 것으로 보고됨(권준수, 2006), 4개 항목의 합산점수가 29점 이상인 경우 정밀검사가 요구됨.

* 아동･청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 29점 이상

※  최근 4주(한 달 전부터 현재까지)내에 자신에게 해당이 된다고 생각되면, ‘매우 그렇다ʼ, ‘상당히 그렇다ʼ, ‘약간 그렇다ʼ, 중에서 하나를 골라 V표를 해주세요. 그러나 최근 4주(한 달 전부터 현재까지)동안 그런 적이 없다면 ‘전혀 그렇지 않다ʼ에 V표를 해주세요. 복용 중인 약이나 술의 영향이 아닌 실제 자신의 최근 상태에 맞는지 생각한 후 답을 해주세요. 자신의 경험에 맞지 않더라도 빈칸으로 남겨 놓으시면 안 됩니다.

NO	내 용	전혀 그렇지 않다	때때로그렇다	자주 그렇다	매우 자주 그렇다
1	주변에서 일어나는 일을 확실하고 명료하게 이해하기가 어렵다.	□	①	②	③
2	가끔 내 청력이 너무 민감해지면서 보통 소리들이 매우 크고 날카롭게 들릴 때가 있다.	□	①	②	③
3	나는 가끔 다른 사람들에게는 안 보이는 어떤 것들을 눈으로 볼 수 있다.	□	①	②	③
4	그럴 리가 없는데 가끔 어떤 사건이나 방송들이 나와 연관이 있는 것 같다.	□	①	②	③
5	사람들이 말을 길게 하면 말뜻을 정확히 이해하기 어렵다.	□	①	②	③
6	뭔가를 분명히 들었는데도 내가 혹시 상상한 것이 아닌가 하는 의심이 가끔 든다.	□	①	②	③
7	테이블이나 의자 같은 평범한 물체가 가끔 이상하게 보일 때가 있다.	□	①	②	③
8	가끔 나에 대한 음모(모함)가 있다는 느낌이 든다.	□	①	②	③
9	나는 가끔 다른 사람들에 대한 못된 평을 한다.	□	①	②	③
10	나는 종종 매우 평범함 말의 의미를 곰곰이 생각해야 한다.	□	①	②	③
11	때때로 내 생각, 감정 또는 행동이 다른 존재에 의해 지배되어지는 것 같다.	□	①	②	③
12	때때로 내가 움직일 때 내 사지를 제대로 느낄 수 없다.	□	①	②	③
13	내 생각을 누가 지켜보는 것 같다.	□	①	②	③
14	텔레비전을 볼 때 화면과 대화를 따라가면서 동시에 줄거리를 이해하기가 어렵다.	□	①	②	③
15	종종 나는 나도 모르게 어떤 소리들을 목소리로 여긴다.	□	①	②	③
16	가끔 내 몸의 일부가 실제 크기보다 작게 보인다.	□	①	②	③
17	주변의 물건들이 어떤 특별한 의미가 있는 것처럼 높여져 있을 때가 있다.	□	①	②	③
18	나는 때때로 약간 나쁜 마음을 먹을 때가 있다.	□	①	②	③
19	평범한 말들이 가끔 특별하고 이상한 의미를 가질 때가 있다.	□	①	②	③
20	가끔 존재하지 않는 사람이나 영적 존재(신, 천사, 악마)의 목소리를 내면적으로 들을 때가 있다.	□	①	②	③
21	작은 부분이 전체보다 더 두드러지게 보일 때가 있다(예: 손에서 손가락이 두드러지게 보임)	□	①	②	③
22	다른 사람은 인식할 수 없는 특별한 사인이 내게 은밀히 전달될 때가 있다.	□	①	②	③
23	어쩌다가 내가 거짓말을 하게 되는 때가 있다.	□	①	②	③
24	나의 습관 중 많은 것들을 잊어버렸다.	□	①	②	③
25	내 내면의 목소리를 마치 다른 사람이 내게 이야기하듯이 뚜렷이 들을 때가 있다.	□	①	②	③
26	잠시 동안 내 신체가 변형되는 느낌을 가졌다.	□	①	②	③
27	종종 내 주변에 뭔가 이상하고 심상치 않은 일들이 벌어지고 있다는 느낌을 갖는다.	□	①	②	③
28	때로 나는 당장 해야 할 어떤 일들을 미룬다.	□	①	②	③
29	가끔 내가 만난 사람들을 나중에야 내가 잘 알고 있는 사람이라는 것을 깨닫게 된다.	□	①	②	③
30	때로는 다른 사람이 내 생각을 빼앗아가는 것 같다.	□	①	②	③
31	주변 사람들이 바쁘거나 말을 하면 나는 이미 내 내면의 평정을 종종 잃어버린다.	□	①	②	③
32	어떤 사람들은 내 생각을 특별한 방식으로 읽을 수 있다.	□	①	②	③
33	어떤 일들이 내 생각대로 되지 않으면 나는 가끔 기분이 나빠진다.	□	①	②	③
34	내가 대화에 적극적으로 참여해서 내 생각을 반영하는 것은 무척이나 힘들다.	□	①	②	③
35	흔하고 친숙한 소리들이 가끔은 이상한 방식으로 변해서 들린다.	□	①	②	③
36	어떤 특수한 상황에서 나는 다른 사람들의 생각을 읽을 수 있다(예: 텔레파시를 통해).	□	①	②	③
37	나는 이미 어떤 의미 있는 폭로가 시작되고 있음을 느낀다.	□	①	②	③
38	사람들이 내게 말을 할 때 나는 그 말의 의미를 정확히 파악하는데 종종 어려움이 있다.	□	①	②	③
39	가끔 나는 기억상실이 있는데 그 순간에 내 주변에 무슨 일이 일어났는지 모른다.	□	①	②	③
40	나는 위의 모든 질문들에 가능한 한 정확하게 대답하였다.	□	①	②	③

예시 6

자살생각

레이놀즈 자살생각척도(Reynold Suicidal Ideation Questionnnaire ; RSIQ, Reynold, 1987)

척도내용	SIQ는 많은 청소년들이 우울하지는 않지만 자살생각을 보인다는 관찰로부터 제작된 척도로, 자살생각을 측정하는 30문항으로 이루어진 자기보고형 척도.
실시방법	자기보고식. 각 문항에 대해 7점 척도로 평정.
채점방법	1) 각 문항을 0～6점으로 평정 2) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함
해석지침	1) 점수의 범위는 0～180점 62～72점 : 또래집단에 비해 자살생각을 많이 하는 편임 (평균 1달에 1번 이상) 77～90점 : 또래집단에 비해 자살생각을 상당히 많이 하는 편임 (평균 1달에 2～3번) 91점 이상 : 또래집단에 비해 자살생각을 매우 많이 함 (평균 1달에 3번 이상) * 아동･청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 29점 이상

※  아래에는 사람들이 때때로 할 수 있는 생각들이 제시되어 있습니다. 다음의 문항들을 자세히 읽어 보시고, 지난 달 동안에 당신이 얼마나 자주 그런 생각을 했는지를 ‘거의 매일 그런 생각을 했다ʼ에서 ‘전혀 그런 생각을 한 적이 없다ʼ까지 해당되는 번호에 V표를 해주세요.

0. 전혀 생각한적 없다  1. 전에 그런 생각을 한 적이 있지만, 지난달에는 한 적이 없다.  2. 한 달에 1번         3. 한 달에 2~3번           4. 일주일에 1번

5. 일주일에 2~3번      6. 거의 매일 그런 생각을 했다.

NO	내 용
1	내가 살아있지 않는 편이 차라리 나을 것이라고 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
2	자살을 할까 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
3	어떻게 자살할 것인가에 대해 생각해 봤다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
4	언제 자살할 것인가에 대해 생각해 봤다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
5	사람이 죽어가는 것에 대해 생각해 봤다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
6	죽음에 대해서 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
7	자살할 때 유서에 무엇이라고 쓸 것인가에 대해서 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
8	내가 원하는 것을 유언장으로 만들어 둘 생각을 했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
9	사람들한테 내가 자살하려 한다는 것을 말할까 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
10	내가 없으면 주위 사람들이 더 행복할 것이라고 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
11	만일 내가 자살한다면 사람들이 어떻게 느낄까 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
12	살아 있지 않기를 바랬다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
13	모든 것을 끝장내 버리는 게 얼마나 쉬울까 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
14	내가 죽어버리면 모든 문제가 해결될 것이라고 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
15	내가 죽는다면 다른 사람들이 더 편해질 것이라고 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥

NO	내 용
16	자살할 수 있는 용기가 있었으면 좋겠다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
17	나는 애초에 태어나지 않았으면 좋았을 것이다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
18	기회가 있다면 자살할 것이라고 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
19	사람들이 자살하는 방법에 대해 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
20	자살 생각을 했지만, 실제 행동으로 옮기지는 않을 것이다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
21	큰 사고를 당하는 것에 대해 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
22	인생은 살 가치가 없다고 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
23	내 인생은 너무 형편없이 엉망이어서 더 이상 살아갈 이유가 없다고 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
24	내 존재를 알리는 유일한 방법이 자살하는 것이라고 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
25	내가 자살하고 나면 사람들은 내게 무관심했던 것을 후회하게 될 것이라고 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
26	내가 죽거나 살거나 아무도 관심을 가지지 않을 것이라고 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
27	정말로 자살할 의도는 아니지만 자해하는 것을 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
28	내가 자살할 수 있는 용기가 있을까를 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
29	상황이 더 좋아지지 않으면 자살하겠다고 생각했다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥
30	자살할 권리가 있었으면 좋겠다.	□	①	②	③	④	⑤	⑥

예시 7

강점･난점 설문지

강점･난점 설문지(Strengths and Difficulties Questionnaire
; SDQ-Kr, Robert Goodman, 1997)

척도내용

1)  SDQ는 아동청소년의 정신건강 문제를 선별하는 도구로 부모･교사형, 청소년용으로 구분되며 총 25문항으로 구성된 척도.

2)  ‘사회지향행동ʼ, ‘과잉행동ʼ, ‘정서증상ʼ, ‘품행문제ʼ, ‘또래문제ʼ 5개 척도로 구성되어 아동청소년의 다양한 증상과 강점을 측정 가능하며, 개입 이전과 이후의 효과를 측정하는데 사용되기도 함.

실시방법

1) 부모･교사(초1, 초4)/자기보고식(초4, 중1, 고1)

2) 해당사항을 3점 척도 상에 표시

채점방법

하위요인

강점	사회지향행동	1, 4, 9, 17, 20	[eqn: {} ^{*}]역점수 문항
난점	과잉행동	2, 10, 15, 21[eqn: {} ^{*}], 25[eqn: {} ^{*}]
	정서증상	3, 8, 13, 16, 24
	품행문제	5, 7[eqn: {} ^{*}], 12, 18, 22
	또래문제	6, 11[eqn: {} ^{*}], 14[eqn: {} ^{*}], 19, 23

1)  각 문항에서 ‘전혀 아니다ʼ 0점, ‘다소 그렇다ʼ 1점, ‘분명히 그렇다ʼ 2점으로 환산

2) 역점수 문항은 반대로 환산

3) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함

해석지침

1)  총강점 점수는 10점이며, 높을수록 바람직하며, 총난점의 점수는 40점으로 낮을수록 바람직함.

2) 부모가 작성했을 경우 총점이 17점 이상일 경우, 교사가 작성했을 경우는 16점 이상일 경우, 자기보고일 경우는 20점 이상일 때 개입을 고려할 수 있음.

* 아동･청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 29점 이상

하위척도별

해석지침

부모보고

		정상	경계선	개입필요
총점		0～13	14～16	17～40
강점	사회지향행동	6～10	5	0～4
난점	과잉행동	0～5	6	7～10
	정서증상	0～3	4	5～10
	품행문제	0～2	3	4～10
	또래문제	0～2	3	4～10

교사보고

		정상	경계선	개입필요
총점		0～11	12～15	16～40
강점	사회지향행동	6～10	5	0～4
난점	과잉행동	0～5	6	7～10
	정서증상	0～4	5	6～10
	품행문제	0～2	3	4～10
	또래문제	0～3	4	5～10

자기보고

		정상	경계선	개입필요
총점		0～15	16～19	20～40
강점	사회지향행동	6～10	5	0～4
난점	과잉행동	0～5	6	7～10
	정서증상	0～5	6	7～10
	품행문제	0～3	4	5～10
	또래문제	0～3	4～5	6～10

강점･난점 설문지(부모･교사 보고형)

각 문항을 읽고 ‘전혀 아니다ʼ ‘다소 그렇다ʼ, ‘분명히 그렇다ʼ에 해당하는 칸에 V 표시해주십시오. 확신이 서지 않거나 문항의 내용이 어리석게 보이더라도 빠짐없이 대답해주시면 도움이 되겠습니다. 지난 6개월 또는 이번 학년 동안의 자녀 행동에 근거해서 답해 주십시오.

자녀의 이름 :                   성별: 남□  여□           생년월일:

NO	내 용	전혀 아니다	다소 그렇다	분명히 그렇다
1	다른 사람의 감정을 배려한다.
2	차분하지 않고, 부산하며, 오랫동안 가만히 있지 못한다.
3	자주 두통이나 복통을 호소하거나 몸이 아프다고 한다.
4	간식, 장난감, 또는 연필 등을 기꺼이 다른 아이들과 함께 나눈다.
5	자주 분노발작을 보이거나, 불같이 성질을 부린다.
6	주로 홀로 있고, 혼자서 노는 편이다.
7	일반적으로 순종적이고, 평소에 어른이 시키는대로 한다.
8	걱정이 많고, 종종 근심스러워 보인다.
9	누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다.
10	언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다.
11	적어도 한 명 이상의 절친한 친구가 있다.
12	다른 아이들에게 종종 싸움을 걸거나, 괴롭힌다 (때리기, 위협하기, 빼앗기).
13	자주 불행해 보이고, 낙당하며, 눈물이 고인다.
14	대체로 다른 아이들이 내 자녀를 좋아한다.
15	쉽게 주의가 분산되고 집중력이 산만하다.
16	낯선 상황에서는 불안해지거나 안 떨어지려 하고, 쉽사리 자신감을 잃는다.
17	자신보다 어린 아동들에게 친절하다.
18	종종 거짓말을 하거나 속인다.
19	다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다.
20	자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다.
21	곰곰이 생각한 다음에 행동한다.
22	가정이나 학교 또는 어떤 곳에서 훔친다.
23	또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다.
24	두려움이 많고 무서움을 잘 탄다.
25	주어진 일을 끝까지 마치고, 주의력을 잘 유지한다.

강점･난점 설문지(자기보고형)

각 문항을 읽고 ‘전혀 아니다ʼ ‘다소 그렇다ʼ, ‘분명히 그렇다ʼ에 해당하는 칸에 V 표시해주십시오. 확신이 서지 않거나 문항의 내용이 어리석게 보이더라도 빠짐없이 대답해주시면 도움이 되겠습니다. 지난 6개월 또는 이번 학년 동안의 본인의 경험에 근거해서 답해 주십시오.

본인의 이름 :                   성별: 남□  여□           생년월일:

NO	내 용	전혀 아니다	다소 그렇다	분명히 그렇다
1	나는 다른 사람들에게 친절히 대하고, 그들의 감정을 배려한다.
2	나는 차분하지 않고, 오랫동안 가만히 있지 못한다.
3	나는 자주 두통이나 복통을 느끼고, 몸이 아프다.
4	나는 CD, 게임기, 또는 간식 등을 기꺼이 다른 친구들과 함께 나눈다.
5	나는 자주 화를 내고, 분을 참지 못한다.
6	나는 또래 친구들과 함께 있기 보다는 주로 혼자 있는 편이다.
7	나는 대체로 내가 말한대로 행동한다.
8	나는 걱정이 많다.
9	나는 누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다.
10	나는 언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다.
11	나는 한 명 이상의 절친한 친구가 있다.
12	나는 자주 싸우는 편이고, 내가 원하는 대로 다른사람들이 행동하도록 만든다.
13	나는 자주 불행을 느끼고, 우울하거나 눈물이 난다.
14	다른 친구들은 대체로 나를 좋아한다.
15	나는 쉽게 주의가 분산되고 집중하기 어렵다.
16	나는 낯선 상황에 긴장하고, 쉽사리 자신감을 잃는다.
17	나는 나보다 어린 아이들에게 친절하다.
18	나는 종종 거짓말을 하거나 속인다.
19	나는 다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다.
20	나는 자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다.
21	나는 곰곰이 생각한 다음에 행동한다.
22	나는 다른 사람의 물건을 훔친적이 있다.
23	나는 또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다.
24	나는 두려움이 많고 쉽게 놀란다.
25	나는 주어진 일을 끝까지 마치고, 주의집중을 잘한다.

참고 5	성장촉진지역	참고 11. 성장촉진지역 _

시 도	성장촉진지역 (70개 시·군)
강원 (7)	태백시, 삼척시, 횡성군, 영월군, 평창군, 양양군, 홍천군
충북 (5)	보은군, 영동군, 괴산군, 단양군, 옥천군
충남 (6)	서천군, 금산군, 부여군, 청양군, 예산군, 태안가ᅟᅮᆫ
전북 (10)	남원시, 김제시, 진안군, 무주군, 장수군, 임실군, 순창군, 고창군, 부안군, 정읍시
전남 (16)	나주시, 담양군, 곡성군, 구례군, 고흥군, 보성군, 화순군, 장흥군, 강진군, 해남군, 함평군, 장성군, 완도군, 진도군, 신안군, 영광군
경북 (16)	상주시, 문경시, 군위군, 의성군, 청송군, 영양군, 영덕군, 청도군, 고령군, 성주군, 예천군, 봉화군, 울진군, 울릉군, 영천시, 영주시
경남 (10)	의령군, 창녕군, 고성군, 남해군, 하동군, 산청군, 함양군, 거창군, 합천군, 밀양시

참고 6	예산편성 일정(안)	참고 6. 예산편성 일정(안) _

지역발전특별회계 전환에 따른 예산편성 일정(안)

단계	구분	ʼ15년 ∼ (지특회계)
			시기
예산 편성	사업 총액 협의 및 지자체 예산 배분	복지부-기재부 협의하여 사업 총액 및 지자체별 지출한도 결정 및 통보	5월 이전
		(복지부) 사회서비스 사업 편성 방향(지침) 전달	5월
		(지자체) 지출한도 내에서 예산 편성 및 우리부 제출 (3개 내역사업 자율편성)	～5.31일
		(복지부) 지자체 편성(안)에 검토 후, 기재부에 제출	～6.30일
		(복지부) 복지부 예산서를 기재부에 제출	8월
		(복지부) 사업 지침을 지자체에 하달	10월
		(지자체) 회계년도 사업계획 및 기준정보를 복지부에 제출	11월
		(기재부․국회) 예산 확정	12월
		(복지부) 지자체 사업계획 승인 및 기준정보 승인	12월
예산 집행	자금 지출	(복지부) 예산 지출 계획에 따라 지자체별 배분	1～10월 (15일)
	예산 조정	(복지부) 예비비(100억)를 사업집행 현황을 검토하여 지자체에 추가 배분	회계년도 중
성과 평가		ʼ15년도 사업계획 및 ʼ15년도 사업집행 현황	1～12월
		평가 완료	차년도 3월까지

참고 7	적용 연령 출생연도 기준표	참고 11. 성장촉진지역 _

연령	출생연도	연령	출생연도	연령	출생연도
만 1 세	2014년생	만 36세	1979년생	만 71세	1944년생
만 2 세	2013년생	만 37세	1978년생	만 72세	1943년생
만 3 세	2012년생	만 38세	1977년생	만 73세	1942년생
만 4 세	2011년생	만 39세	1976년생	만 74세	1941년생
만 5 세	2010년생	만 40세	1975년생	만 75세	1940년생
만 6 세	2009년생	만 41세	1974년생	만 76세	1939년생
만 7 세	2008년생	만 42세	1973년생	만 77세	1938년생
만 8 세	2007년생	만 43세	1972년생	만 78세	1937년생
만 9 세	2006년생	만 44세	1971년생	만 79세	1936년생
만 10세	2005년생	만 45세	1970년생	만 80세	1935년생
만 11세	2004년생	만 46세	1969년생	만 81세	1934년생
만 12세	2003년생	만 47세	1968년생	만 82세	1933년생
만 13세	2002년생	만 48세	1967년생	만 83세	1932년생
만 14세	2001년생	만 49세	1966년생	만 84세	1931년생
만 15세	2000년생	만 50세	1965년생	만 85세	1930년생
만 16세	1999년생	만 51세	1964년생	만 86세	1929년생
만 17세	1998년생	만 52세	1963년생	만 87세	1928년생
만 18세	1997년생	만 53세	1962년생	만 88세	1927년생
만 19세	1996년생	만 54세	1961년생	만 89세	1926년생
만 20세	1995년생	만 55세	1960년생	만 90세	1925년생
만 21세	1994년생	만 56세	1959년생	만 91세	1924년생
만 22세	1993년생	만 57세	1958년생	만 92세	1923년생
만 23세	1992년생	만 58세	1957년생	만 93세	1922년생
만 24세	1991년생	만 59세	1956년생	만 94세	1921년생
만 25세	1990년생	만 60세	1955년생	만 95세	1920년생
만 26세	1989년생	만 61세	1954년생	만 96세	1919년생
만 27세	1988년생	만 62세	1953년생	만 97세	1918년생
만 28세	1987년생	만 63세	1952년생	만 98세	1917년생
만 29세	1986년생	만 64세	1951년생	만 99세	1916년생
만 30세	1985년생	만 65세	1950년생	만 100세	1915년생
만 31세	1984년생	만 66세	1949년생	만 101세	1914년생
만 32세	1983년생	만 67세	1948년생	만 102세	1913년생
만 33세	1982년생	만 68세	1947년생	만 103세	1912년생
만 34세	1981년생	만 69세	1946년생	만 104세	1911년생
만 35세	1980년생	만 70세	1945년생	만 105세	1910년생

※ 상기 기준은 사업 종류가 매우 다양한 지역사회서비스투자사업의 행정 효율성을 높이기 위해 마련되었으며, 다른 복지 사업 및 사회서비스에는 적용되지 아니함.

▣ 문의사항 연락처

◎ 전자바우처시스템 및 운영체계 관련

- 한국보건복지정보개발원 사회서비스 상담센터, ☎ 1566-0133

* 문의사항 : 예탁금, 본인부담금, 카드발급, 단말기, 전자바우처시스템, 바우처결제관련 등

◎ ARS 자동응답 결제 문의 : ☎ 1644-9911

◎ 행복 e음 관련 문의

- 한국보건복지정보개발원 행복 e음 콜센터, ☎ 1670-0129

* 문의사항 : 대상자 신청, 카드발급 신청, 제공기관 정보입력 등 행복 e음 관련사항

◎ 결제단말기(VT-900등) 보급 관련 문의 : ☎ 1599-3813

◎ 사업 관련 문의 : 보건복지부 보건복지콜센터 ☎ 129